ananta medicare
НЕСКІНЧЕННА ТУРБОТА ПРО ВАШЕ ЗДОРОВ'Я
Україна
Україна

ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ТА/АБО ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

1. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА
ПІБ пацієнта Дата народження/Вік Стать Контактний телефон
2. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛІКАРСЬКИЙ ЗАСІБ
Торгова назва лікарського засобу Лікарська форма
Заявник лікарського засобу, країна
Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем:
3. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ ТА/АБО ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ
Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності Дата початку побічної реакції/час Дата закінчення побічної реакції/час
4. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА
(Для медичних працівників) – спеціальність, місце роботи
ПІБ повідомника Контактний телефон Email Дата