УЛУЧШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕНИЛЬНЫХ КОЛЬПИТОВ

СУХАНОВА А.А., СУМЕНКО В.В., ТКАЧУК Р.Р.

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина

Киевский городской центр репродуктивной и перинатальной медицины, г. Киев, Украина

Введение

Климактерический период является переходным физиологическим периодом жизни женщины, во время которого на фоне возрастных изменений организма доминируют иволютивные процессы в репродуктивной системе.

При физиологическом течении климактерического периода нарушения циклических процессов в репродуктивной системе происходят постепенно, и организм успевает адаптироваться к этим изменениям. Несмотря на то, что климактерический период является закономерным процессом старения, его протекание у 50-70 женщин сопровождается патологическими симптомами [1].

Прогрессирующее увеличение с возрастом частоты развития урогенитальной атрофии связывают с изменениями, которые развиваются на фоне эстрогенного дефицита, необратимыми возрастными метаболическими изменениями в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и мочевого канала, в мышцах и связях малого таза. В результате происходит резкое утончение слизистой оболочки влагалища, прекращение пролиферативных процессов в вагинальном эпителии, уменьшение продукции гликогена эпителиальными клетками, снижение количества или полное исчезновение лактобацилл, повышение вагинального pH[2].

Многочисленные исследования показали, что к основным проявлениям урогенитального старения относятся симптомы вагинальной дистрофии: сухость и зуд во влагалище, дизурические расстройства, рецидивирующие вагинальные выделения, опущение стенок влагалища, кровоточивость слизистой оболочки влагалища, сексуальные нарушения. Эти патологические симптомы являются результатом атрофического процесса в тканях влагалища.

Атрофический кольпит (АК) — наиболее распространенный вид гинекологической патологии у пациенток возрастом 55-60 лет. Повышенный интерес к этой проблеме объясняется тем, что атрофический процесс во влагалище существенным образом снижает качество жизни женщин переходного возраста, профессионально и творчески активных, и его лечение является актуальной и сложной задачам современной медицины [1].

Патогенез АК чаще всего связывают с эстрогенным дефицитом. Эстрогенные рецепторы влагалища расположены в эпителии, строме и миофибриллах гладкой мускулатуры. Поскольку в клетках стромы влагалища содержатся эстрогенные рецепторы, то коллаген, входящий в состав соединительной ткани вагинальной стенки, является эстроген-чувствительной структурой и 

обеспечивает эластичность вагинальной стенки. В результате эстрогенный дефицит в пре менопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня ишемии различной степени, вследствие чего формируются процессы, которые могут быть предикторами атрофических изменений ткани влагалища [3].

Функциональность эстрогенных рецепторов, которые находятся в мембране клеток ткани влагалища, зависит от ее физико-химических свойств. На эти свойства влияют процессы перекисного окисление липидов, которые вызывают изменения свойств и функций мембраны [1].

Среди обменных процессов, которые протекают в вагинальной ткани, углеводно-энергетический обмен находится под сложным нейрогуморальным контролем, а превращение гликогена в молочную кислоту зависит от состояния микрофлоры влагалища. Ткань влагалища имеет ферментную систему, которая регулирует распад глюкозы и дальнейшую утилизацию продуктов расщепления для обеспечения энергетических нужд гладко мышечной ткани и многослойного плоского эпителия, а также использование их для синтеза веществ неуглеводного характера. На работу транспортных систем влияет количество аденозинтрифосфату, что синтезируется клеткой. Биологические функции белков и других макромолекул могут фактически состоять в образовании и разрушении водной структуры. В конечном итоге степень гидратации макромолекул в значительной мере определяет их структуру и функциональную активность [3].

Проблема лечения урогенитальных расстройств неоднозначна. Акцент делается на заместительной гормонотерапии (ЗГТ). Выбор типа ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, основных жалоб, абсолютных и относительных противопоказаний.

Однако довольно часто для назначения ЗГТ существуют противопоказания со стороны как экстрагенитальной, так и гениальной патологии, которая свидетельствует о необходимости применения альтернативного лечения урогенитальных расстройств, которое, в свою очередь, приведет к сохранению трудоспособности и достойного качества жизни женщин до- и постменопаузального возраста [2].

В связи с этим актуальным является анализ изменений метаболической перестройки обменных процессов в тканях влагалища женщин с АК и внесения этих изменений в процесс формирования атрофии на разном гормональном фоне. Поэтому рассмотрение патогенеза атрофического вагинита на клеточном уровне позволит выбрать наиболее правильные пути решения проблем здоровья женщин данной возрастной группы.

Гель Интинова содержит компоненты природного происхождения, которые комплексно влияют на состояние влагалища:

• - экстракт алоэ способствует регенерации слизистой оболочки влагалища, повышает ее упругость, увлажняет, снимает раздражение и устраняет зуд влагалища. Кроме того, биологически активные вещества алоэ обладают противовоспалительными, антибактериальными и противогрибковыми свойствами;
• - экстракт миндаля, за счет наличия в его составе полиненасыщенных жирных кислот, витаминов А, Е, группы В (В₁, В₂, В₅, В₆, В₉, В₁₂), Н, РР, микроэлементов и аминокислот, повышает трофику тканей влагалища, улучшает кровообращение половых органов, а также содействует синтезу коллагена, который приводит к повышению увлажненности и эластичности слизистой оболочки влагалища и укреплению вагинальной стенки;
• - экстракт гамамелиса является источником дубильных веществ, которые проявляют вяжущие и сосудисто-укрепляющие свойства, а также уплотняют слизистую оболочку, повышая тонус влагалища. За счет антимикробных, противовирусных и противогрибковых свойств гамамелис содействует профилактике вагинальных инфекций;
• - экстракт пуэрарии за счет выраженных фитоэстрогенных свойств восстанавливает слизистую оболочку влагалища, устраняет вагинальную атрофию благодаря повышению синтетических процессов в слизистой оболочке, содействует улучшению кровообращения в половых органах;
• - экстракт женьшеня благодаря биостимулирующим, иммуностимулирующим и адаптогенным свойствам повышает стойкость слизистой оболочки влагалища к патогенным микроорганизмам и другим раздражающим факторам, повышает тонус сосудов, улучшает кровообращение в половых органах;
• - экстракт гранатового дерева имеет выраженные антиоксидантные и репаративные свойства, активирует синтетические процессы в слизистой оболочке, прежде всего синтез белков эластина и коллагена. За счет этого значительно повышаются упругость и эластичность влагалища. Благодаря наличию органических кислот экстракт гранатового дерева поддерживает уровень рН на оптимальном уровне и устраняет вагинальный дисбиоз;
• - гиалуроновая кислота является естественным полисахаридом, который покрывает слизистую оболочку влагалища и создает защитный барьер на ее поверхности, способствуя восстановлению слизистой оболочки и укреплению вагинальной стенки. Кроме того, гиалуроновая кислота хорошо увлажняет слизистую оболочку при ее сухости.

Итак, благодаря богатому составу биологически- активных веществ природного происхождения гель Интинова усиливает синтетические процессы в слизистой оболочке влагалища, способствуя улучшению кровообращения в половых органах, устранению сухости и профилактике атрофии слизистой оболочки влагалища у женщин менопаузального возраста.

Цель исследования: оценить клиническую эффективность вагинального геля Интинова в лечении женщин с сенильным кольпитом, определить эффективность лечения и частоту рецидивов при назначении разработанной терапевтической схемы.

Материалы и методы

Исследования проводилось в Киевском городском центре репродуктивной и перинатальной медицины, что является клинической базой кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика. Было обследовано 60 женщин возрастом от 50 до 65 лет. У 22 (36,7 %) пациенток диагноз был установлен впервые, а к 38 (63,3 %) уже применялись предыдущие курсы лечения атрофического кольпита, что подтверждает довольно высокую частоту рецидивов и временный терапевтический эффект существующих методов лечения.

Рисунок 1. Соотношение частоты выявления первичного и рецидивирующего сенильного кольпита

При традиционном гинекологическом осмотре проводилось опрашивание женщин с целью выявления общих анамнестических данных и анамнеза заболевания с выяснением жалоб, частоты, тяжести, клинических проявлений и продолжительности заболевания, применялись лабораторные методы исследования.

Простую и расширенную кольпоцервикоскопию проводили с применением диагностического раствора (3% atidi acetici) и использовали пробу Шиллера. Цитологические, гормональные кольпоцитологические, бактериоскопические, бактериологические препараты окрашивались по методики Папаниколау, Паппенгейма, Романовского - Гимза.

Для определения патогенного микробиоценоза у женщин с атрофическим кольпитом, вызванного анаэробной флорой, мы пользовались критерием Ньюджента. Критерии (баллы) Ньюджента основываются на результатах микроскопии мазка, окрашенного по методу Грамма, и определении соотношения 3 основных морфотипов бактерий: морфотип Lactobacillus (большие грамм-положительные бактерии), морфотип G.vaginalis и другие небольшие грамм-отрицательные и грамм-вариабельные бактерии и морфотип Mobiluncus и другие выгнутые грамм-отрицательные и грамм-вариабельные бактерии. Ответ выдается в виде числа баллов от 0 до 10. Нормальное состояние биоценоза влагалища составляет 0—3 балла(доминирует морфотип Lactobacillus spp.), 4—6 

баллов — промежуточное состояние, свыше 6 баллов — бактериальный вагиноз (доминируют морфотипы G.vaginalis и Mobilluncus spp.).

Диагноз сенильного (атрофического) кольпита устанавливался на основе клинических данных (сухость, зуд, дискомфорт во влагалище, боль при половом акте, рецидивирующие вагинальные и контактные кровянистые выделения), проявление кольпоскопических признаков атрофического процесса (неравномерный рельеф, красный цвет слизистой оболочки с гипертрофией воспаленных сосудов, которые легко кровоточат при наименьшему прикосновении, субатрофические кровоизлияния, вторичное инфицирование с диффузной или ячейковой гиперемией влагалища, серым налетом и гнойными выделениями).

Для до-менопаузального периода, в котором продуцирование эстрогену значительно снижается, клеточный состав влагалища и шейки матки меняется: в цитологических и кольпоцитологических мазках исчезают поверхностные пласты эпителия.

При этом кариопикноз и эозинофилия отсутствуют. Для этого периода характерный эстатрофический тип мазка [4], при которому слизистая оболочка состоит исключительно из промежуточных клеток. Этот тип очень благоприятен для женщин в данном периоде: толстый пласт промежуточного эпителия характеризуется защитной функцией относительно воспаления и способствует обеспечению комфорта. Следует отметить, что данный тип мазка — с пролиферацией промежуточных клеток — является благоприятным и при беременности.

 При большем снижении эстрогенов пролиферативный (эстатрофический) тип превращается в терминальное состояние атрофии — телеатрофия. Данное состояние очень чувствительное к воспалению с развитием менопаузального атрофического кольпита.

Промежуточный тип. В мазках преобладают промежуточные клетки ( до 90 %), расположенные пластами, группами и отдельно, без закрученных краев клеток. Поверхностные одиночные клетки, окрашиваются в базофильные тона. Индекс созревания составляет 0/100/0; 0/90/10; 0/85/15.

Атрофический тип. Основную массу клеток представляют парабазальные клетки. При более выраженной атрофии отмечается большее количество парабазальных клеток малой величины из нижних пластов вагинального эпителия. Согласно степени атрофии увеличивается величина ядер клеток. Лейкоцитов много, палочки Додерлейна отсутствуют. В случаях не резко выраженной атрофии в мазках встречается до 50 % промежуточных клеток. Мазки такого типа чаще встречаются после 5 лет менопаузы и свидетельствуют о резко сниженной продукции эстрогенов яичниками.

Цитологическая характеристика атрофии вагинального эпителия проявлялась тремя степенями атрофических изменений.

Первая степень атрофии (A-I). В мазках преобладают промежуточные клетки при наличии отдельных поверхностных и до 10 % — парабазальных. Такие мазки чаще всего встречаются в первые года после наступления менопаузы и при вторичной аменореи.

Вторая степень атрофии (A-II). Преобладают парабазальные клетки, клетки поверхностного пласта 

отсутствуют. Промежуточные — от 0 до 50 %. Присутствуют лейкоциты в разных количествах.

Третья степень атрофии (А-III). В мазках обнаруживается только большое количество парабазальных клеток нижних пластов и лейкоциты. Мазки типа А-III встречаются через много лет после наступления менопаузы. Лейкоциты всегда присутствуют.

В исследование были включенные женщины с телеатрофией с воспалительным фоном.

При проведении терапии всех обследованных пациенток распределили на 2 группы:

I группа — 30 женщин, которые получали вагинальный гель Интинова для лечения АК по схеме: по 5 г два раза в сутки в течении 14 дней.

II группа — 30 пациенток, которые получали общепринятую терапию в течении 14 дней.

Оценка эффективности лечения осуществлялась по скорости нормализации клинической и кольпоскопической картины и на основании отсутствия клинических симптомов заболевания на протяжении периода наблюдения. После окончания курса лечения в течении 2 месяцев проводилось наблюдение за женщинами обеих групп с целью определения продолжительности периода ремиссии.

Степень регенерации эктоцервикса и эффективность лечения оценивались кольпоскопически, бактериоскопически и кольпоцитологически через 14 дней и через 2 месяца после лечения. Критерием успешного излечения были: кольпоскопически — полная репарация эпителия шейки матки, отсутствие деформаций эпителия шейки матки, отсутствие воспаленных сосудов [5], цитологически — нормальное восстановление структуры клеток, нормальный вагинальный биоценоз, кольпоцитологически — эстатрофический тип мазка.

Также в показатели эффективности лечения входили данные контроля переносимости назначенной терапии, то есть процент токсико- аллергических реакций на основе объективных и субъективных признаков.

Результаты и обсуждение

При первичном обращении у всех женщин кольпоскопически отмечалась ярко выраженная клиническая симптоматика сенильного кольпита, а именно: наблюдался неравномерный рельеф слизистой оболочки шейки матки, красный цвет которой обусловлен гипертрофией воспаленных сосудов, реагирующих на диагностический раствор, субатрофические кровоизлияния (рис. 2).

Цитологически и кольпоскопически у всех женщин, включенных у исследование, отмечались воспалительный тип и выраженная атрофия эпителия с дистрофическими изменениями (рис. 3).

Бактериоскопически выявлялись инфекции, характерные для Gardnerella spp. (рис. 4), Candida spp. (рис. 5), диплококовой (рис. 6), стрептококковой (рис. 7) микрофлоры.

 Среди выделенных бактериологическим методом инфекционных агентов обнаружены условно-патогенные, патогенные аэробные и анаэробные бактерии (табл. 1).

Клиническая и лабораторная ремиссия после проведенного лечения отмечалась в 30 (100 %) женщин І группы и 19 (63,3 ± 8,8 %) пациенток ІІ группы (р < 0,05). При этом в основной группе клинический эффект отмечался раньше — на 6-й день лечения, в то время как у женщин контрольной группы — на 12 — 14-й день. Итак, у пациенток І группы отмечался выраженный противовоспалительный эффект и ускорение регенеративных процессов по сравнению с группой контроля (табл. 2).

Как свидетельствуют данные табл. 2, наличие эстатрофического типа мазка после полученной терапии было обнаружено у 26 (86,7 ± 6,2 %) женщин основной группы (рис. 8). У 3 (10,0 ± 5,5 %) пациенток был диагностирован телеатрофический тип мазка с преобладанием промежуточных клеток, у 1 (3,3 ± 3,3 %) женщины был выявлен смешанный поверхностнопромежуточный тип (рис. 9).

Эти данные свидетельствуют о хорошей восстановительной, противовоспалительной и дозревающей функцию слизистой оболочки у женщин на фоне приема вагинального геля Интинова.

У 14 (46,7 ± 9,1 %) женщин контрольной группы отмечался преимущественно телеатрофический тип мазка со слабым воспалительным фоном (рис. 10, 11), промежуточный тип выявлен у 16 (53,3 ± 9,1 %) пациенток.

При бактериоскопическом исследовании после лечения в больных І группы с эстатрофией были выявлены лактобактерии, одиночные коки, а у пациенток с телеатрофией лактобактерии отсутствовали, выделялось небольшое количество коковой микрофлоры. У женщин контрольной группы была обнаружена более вариабельная коковая и диплококовая микрофлора, лактобактерии отсутствовали.

Диапазон баллов Ньюджента после проведенного лечения у всех женщин основной группы колебался 0 до 3 баллов. В контрольной группе нормальное состояние биоценоза диагностировали у 16 (53,3 ± 9,1 %) женщин, промежуточный — у 6 (20,0 ± 7,3 %) пациенток. У 8 (26,7 ± 8,1 %) женщин критерии Ньюджента колебались в диапазоне от 6 до 8 баллов, преобладали анаэробные микроорганизмы, прежде всего бактероидоформные и мобилюнкусформные. «Ключевые» клетки наблюдались у небольшого количества больных — 12 (40,0 ± 8,9 %) человек, так как у большей части больных были атрофические типы мазков, а у меньшинства наблюдался пролиферативный промежуточный тип.

Наличие микроорганизмов, которые остались после санации у женщин контрольной группы, в восстановительном периоде обусловило патологический репаративный процесс и изменения, характерные для персистирующего воспаление.

По данным кольпоскопии, у всех женщин основной группы и 19 (63,3 ± 8,8 %) пациенток группы контроля отмечено полное восстановление эпителия шейки матки после полученного лечения (р < 0,05). Основными кольпоскопическими критериями качественной репарации шейки матки были следующие: наличие многослойного плоского эпителия равномерной и нормальной толщины, розовой окраски слизистой оболочки, что свидетельствует о ее нормальном гормональном насыщении и отсутствии атрофии (рис. 12).

У 11 (36,7 ± 8,8 %) пациенток контрольной группы эффект от назначенной терапии был недостаточным, что проявлялось в неполной репарации эктоцервикса с рельефной, неравномерной слизистой оболочки с очагами атрофии, субатрофии эпителия (рис. 13).

Контрольные обследования через 2 месяца после окончания терапии определили выраженную эффективность проведенного лечения у 26 (86,7 ± 6,2 %) пациенток І группы и 16 (53,3 ± 9,1 %) женщин ІІ группы (р < 0,05).

Рисунок 14. Сравнение клинической эффективности лечения и частоты возникновения рецидивов в обеих группах.

 

У 14 (46,7 ± 9,1 %) женщин ІІ группы были отмечены появления рецидивов заболевания, что в свою очередь, диктовало необходимость назначения повторного курса терапии.

У больных І группы проявления сенильного кольпита наблюдались лишь у 4 (13,3 ± 6,2 %) пациенток, он протекал с меньшей выраженностью клинических признаков (р < 0,05).

Следует отметить, что среди обследованных пациенток обеих групп, лечения не сопровождалось возникновением каких-либо терапевтических осложнений, местных и общих аллергических реакций.

Микроорганизмы	Количество женщин	%
Staphylococcus	47	78,3
Streptococcus	28	46,7
Enterococcus	34	56,7
Gardnerella	25	41,7
Candida	31	51,7
E.coli	52	86,7
Proteus	19	31,7
Анаэробные бактерии	39	65,0

Таблица 1. Инфекции, которые чаще всего ассоциируются с атрофическим кольпитом I и II группы

Таблиця 3. Стан біоценозу в обстежених групах жінок після лікування (за критеріями Ньюджента), n (%) Группы Нормальное состояние (0-3 балла) Промежуточное состояние (4-6 баллов) Патологическое состояние (6-8 баллов) Основная 30 (100) - - Контрольная 16 (53,3) 6 (20) 8 (26,7)

Таблица 2. Цитологическая и кольпоцитологичнеская картина обследованных групп женщин после лечения Группы Кольпоцитологическая характеристика Парабазального-базальные клетки (телеатрофия),n (%) Индекс созревания Промежуточный тип (эстатрофия), n (%) Индекс созревания Поверхностно-промежуточный тип, n (%) Индекс созревания І (n = 30) До лечения 30 (100) 100/0/0 0 - 0 - После лечения 3 (10,0 ± 5,5) 40/60/0 26 (86,7 ± 6,2) 20/80/0 1 (3,3 ± 3,3) 15/60/25 ІІ (n = 30) До лечения 30 (100) 100/0/0 0 - 0 - После лечения 14 (46,7 ± 9,1) 80/20/0 16 (53,3 ± 9,1) 45/55/0 0 - р < 0,05   < 0,05   < 0,05

 

 

Выводы

Проведенное исследование доказывает высокую эффективность геля Интинова в лечении сенильного кольпита у женщин менопаузального возраста. Полученные данные свидетельствуют о благотворном влиянии вагинального геля Интинова на восстановительную, противовоспалительную и дозревающую функцию слизистой оболочки.

Применение вагинального геля Интинова приводит к быстрому устранению субъективных и клинических проявлений заболевания и способствует профилактике вагинальных инфекций.

Применение вагинального геля Интинова предотвращает рецидивированию сенильного кольпита, максимально удлиняет межрецидивный период и уменьшает выраженность клинической симптоматики рецидивов заболевания.

 

УЛУЧШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

СЕНИЛЬНЫХ КОЛЬПИТОВ

Суханова А.А., Суменко В.В., Ткачук Р.Р.

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО имени П.Л. Шупика

Киевский городской центр репродуктивной и перинатальной медицины

 

РЕЗЮМЕ.

Цель. Целью исследования было оценить клиническую эффективность вагинального геля «Интинова» в лечении женщин с сенильным кольпитом, Определить эффективность лечения и частоту рецидивов при назначении разработанной терапевтической схемы.

Материалы и методы. Проведены клинические, цитологические и кольпоцервикоскопические исследования для анализа состояния вагинального эпителия, вагинального микробиоценоза и тканей влагалища. В исследование включены 60 женщин менопаузального возраста. Всем женщинам назначено симптоматическое местное лечение, направленное на нормализацию микробного пейзажа влагалища и улучшение репаративных процессов. Женщины основной группы для местного лечения применяли препарат «Интинова», контрольная группа – традиционные средства.

Результаты. Клиническая и лабораторная ремиссия после проведенного лечения отмечена у всех женщин основной группы и у 80% пациенток контрольной группы.

Повторные обследования в течение 6 месяцев после окончания терапии определили отсутствие рецидивов атрофического кольпита в 86,7% пациенток основной группы и у 53,3% женщин группы контроля.

Выводы. Установлено, что назначение вагинального геля «Интинова» способствует улучшению регенеративно-репаративных процессов в слизистой оболочке влагалища, владеет противовоспалительным действием и улучшает качество жизни у женщин менопаузального возраста по сравнению с традиционными схемами лечения.

 

Ключевые слова: сенильный кольпит, атрофический кольпит, менопауза, репаративне процессы, Интинова.

 

Список литературы

1. Микашинович З.І., Саркисян О.Г., Масленникова Т.С., Кулаковская Н.С., Личаева Е.І. Состояние антиоксидантной защиты ткани влагалища при атрофическом кольпите в женщин в пострепродуктивном периоде // Здоровье и образование в XXI веке: Матлы XI международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», РУДН, Москва: Сб. науч. тезисов и статей. - 2010. - Т. 12, № 4. - С. 459.
2. Товстановская В.А. Новый подход в лечении женщин с атрофическим кольпитом / В.А. Товстановская, А.Б. Прилуцкая, А.І. Прилуцкий, Е.В. Кузнец // Здоровье женщиньї. - 2013. - № 8. - С. 137-139.
3. Микашинович З.І., Саркисян О.Г. Метаболическая перестройка в ткани влагалища женщин, больньїх атрофическим кольпитом, в перименопаузальном периоде // Геронтология. - 2014. - Т. 2, № 3. - С. 273-285.
4. Frost J.K. Gynecologic and obstetric cytopathology // Novak E.R., Woodruff J.D. (Eds.): Novak’s Gynecologic and Obstetric Pathology. — 7^th ed. - Philadelphia: WB Saunders Company, 1974. - P 634-728.
5. Коханевич Е.В. и др. Патология шейки и тела матки: Руководство для врачей / Под ред. проф. Коханевич Е.В. — Нежин: Гидромакс, 2009. - 352 с.