ТАКОЙ РАЗНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ: Как правильно подобрать лечение?

Клиническая картина остеопороза, диагностика и рекомендации по лечению.

Наталья Викторовна Григорьева, д. мед. н., профессор, ведущая научная сотрудница ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» (г. Киев), выступила с докладом на тему остеопороза в рамках НПК «Майские ревмодни» в Киеве. Сначала она напомнила слушателям классификацию системного остеопороза. Первичный остеопороз делят на идиопатический ювенильный и в среднем возрасте, инволюционный 1-го типа (постменопаузальный) и 2-го типа (сенильный). Вторичные формы обычно классифицируют в соответствии со следующими причинами:

• прием лекарственных средств (гепарин, гормоны щитовидной железы, агонисты гонадо-тропин-рилизинг-гормона, карбамазепин и т.д.);
• эндокринные нарушения (гипертиреоз, гиперкортицизм, сахарный диабет, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, заболевания гипофиза и т.д.);
• болезни органов пищеварения (гастроэктомия, воспалительные заболевания кишечника, синдром мальабсорбции, поражения пищеварительной системы и т.д.);
• заболевания крови (лейкоз, лимфомы, системный мастоцитоз, миеломная болезнь, талассемия, анемия, болезнь Гоше и т.п.);
• патологии соединительной ткани (несовершенный остеогенез, синдромы Элерса-Данлоса, Марфана, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и т.д.);
• заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони и т.п.);
• разное (беременность и лактация, иммобилизация, злоупотребление алкоголем, нервно-психическая анорексия, гиперфосфатемия, злокачественные новообразования, семейная вегетативная дисфункция и т.д.).

Итак, остеопороз является разным по происхождению, и механизмы его формирования по специфике отличаются. Шаблонные подходы к лечению остеопороза недопустимы – только индивидуальный подход обеспечит эффективное ведение таких пациентов. Препараты для терапии остеопороза по-разному влияют на темпы формирования и разрушения костной ткани.

Диагноз остеопороза устанавливают, в частности, на основании данных двух диагностических инструментов. Первым является рентгеновская денситометрия, или двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия – «золотой стандарт» для определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Например, согласно классификации ВОЗ, остеопороз диагностируют у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет, если показатель Т поясничного отдела позвоночника, бедренной кости составляет – 2,5 или меньше сигмальных отклонения (SD). Для молодых пациентов следует руководствоваться значениями показателя Z, что особенно важно у детей. Показатель Z – 2,0 или меньше SD определяется как «ниже ожидаемого диапазона в данном возрасте». Значение Z более чем – 2,0 SD характеризует «в пределах ожидаемого диапазона для данного возраста».

Стоит учитывать, что остеопороз не может быть диагностирован у мужчин моложе 50 лет только на основании показателя МПКТ. Однако эти диагностические критерии ВОЗ применяются для женщин в климактерическом периоде.

Вторым инструментом для оценки риска остеопоротических переломов, который широко внедряется сейчас в медицинскую практику, является опросник FRAX.

Важно помнить, что на сегодняшний день, согласно инструкции Международной ассоциации по клинической денситометрии (ISCD, 2019), вместо термина «остеопения» рекомендуется употреблять термины «низкая плотность костной ткани» или «низкая костная масса». Лица с низкой костной массой не обязательно имеют высокий риск перелома.

Показаниями для фармакотерапии остеопороза являются:

1. Остеопороз, который диагностирован на основании данных рентгеновской денситометрии: это показатель Т –2,5 или Z –2,0 (при наличии заболевания, влияющего на метаболизм костной ткани).
2. Малотравматический перелом тел позвонков или бедренной кости.
3. Высокий риск переломов (по FRAX) и низкая МПКТ.

Согласно современным международным рекомендациям, бисфосфонаты являются препаратами первой линии при лечении системного, постменопаузального и ГКС-индуцированного остеопороза (ACR, 2017; SIGN, 2015 и др.).

У пациентов с легким или умеренным риском, терапию следует начинать с пероральных бисфосфонатов, а при высоком – рассмотреть инъекционные формы. Сегодня бисфосфонаты имеют наибольшую доказательную базу в лечении остеопороза.

Согласно результатам исследования H. Fleisch (2002), активным препаратом группы бисфосфонатов сейчас является золедронат (золедроновая кислота) (рисунок). В рамках 9-летнего международного рандомизированного двойного слепого испытания HORIZON-PFT было продемонстрировано достоверное сокращение количества переломов на фоне длительной терапии золедронат (Black et al., 2012).

Длительность терапии остеопороза зависит от степени риска переломов. При низком риске рекомендованная продолжительность лечения составляет 0-2 года с возможностью терапевтических каникул, при среднем – 3-4 года, а при высоком – 5 лет непрерывного использования препаратов. Алгоритм ведения больных остеопорозом при длительном лечении приведен в Таблице 1.

Н.В. Григорьева отметила, что при лечении пациентов с остеопорозом необходимо принимать не менее 1000 мг/сут кальция и 800 МЕ витамина D. При соблюдении этих рекомендаций можно ожидать действующую профилактику или терапию остеопороза. Так, по словам спикера, дефицит витамина D негативно влияет на эффективность назначенных препаратов. В случае недостаточности витамина D 80% терапии не будет эффективной.

Нужно четко понимать, что не каждое снижение МПКТ является остеопорозом; особенно это характерно для молодых пациентов. Низкая МПКТ может наблюдаться при различных формах остеомаляции (при несовершенном остеогенезе и других заболеваниях соединительной ткани, хронических патологиях почек с нарушением минерального обмена и почечной остеодистрофии, других редких нозологиях). Остеомаляция и остеопороз одинаково проявляются на рентгеновской денситометрии, в частности, снижением МПКТ. Однако, остеомаляция и остеопороз – это совершенно разные заболевания, и подходы к их лечению также должны быть индивидуальными. Так, при остеопорозе рекомендованы препараты бисфосфонаты, а при остеомаляции – противопоказаны.

Преимущества золедроновой кислоты (5 мг):

• мощный препарат среди бисфосфонатов;
• рекомендуется для снижения риска вертебральных и невертебральных переломов (табл. 2);
• снижение показателя общей смертности (на 28%);
• рекомендовано как для женщин, так и мужчин;
• доказана эффективность при различных видах системного остеопороза (постменопаузальный, ГКС-индуцированный, вторичный)
• высокий комплаенс;
• однократное применение в год.

Профессор отметила, что у пациентов, получающих лечение золедроновой кислотой (препаратом Золеум) при дозе 5 мг, отмечаются хорошие показатели прироста МПКТ и удовлетворительная безопасность применения.

Остеопороз - алгоритм действий.

Егудина, д. Мед. н., профессор (Клиника современной ревматологии, г. Киев) провела вебинар на тему «Остеопороз - алгоритм действий». Она обратила внимание аудитории на глюкокортикоид (ГК)-индуцированный остеопороз. Лектор отметила, что это частая форма вторичного остеопороза, развивающегося при хронических неинфекционных заболеваниях, при которых сначала повышается уровень провоспалительных цитокинов (ревматические патологии, воспалительные заболевания кишечника, бронхиальная астма), у мужчин и женщин любого возраста.

Следует подчеркнуть, что у 50% пациентов, проходивших долгосрочную терапию глюкокортикоидами (ГК), развиваются переломы костей или аваскулярные некрозы. Также длительное применение ГК приводит к потере костной массы, особенно в первые 3-6 месяцев лечения.

В рекомендациях по ведению пациентов с ГК индуцированным остеопорозом указано, что в течение первых трех месяцев от начала терапии глюкокортикоидами при дозе более 2,5 мг проводят рентгеновскую денситометрию. Это исследование следует выполнять ежегодно, независимо от возраста пациентов, с целью определения МПКТ (Compston, 2018).

Подход к ведению пациентов с риском переломов должен быть индивидуальным. Однако для сохранения базового нормального функционирования костей все лица в возрасте от 50 лет должны получать кальций по 1200 мг/сут и витамин D в дозе 800-2000 МЕ (20-50 мкг/сут). Также ежедневно следует придерживаться физической активности. Известно, что силовые упражнения, которые поддерживают мышечный тонус, способствуют повышению плотности костной ткани.

Е.Д. Егудина привела следующие факторы риска переломов у пациентов, получающих глюкокортикоиды:

1. Связанные с использованием глюкокортикоидов:

• высокая суточная доза (> 7,5 мг/сут преднизолона)
• накопительная доза> 5 г
• текущее или недавнее (<3 месяцев) применение ГК;
• ГК-ассоциированная миопатия, повышает риск падений;
• ГК ассоциированный гипогонадизм.

2. Связанные с основным состоянием:

• ревматоидный артрит
• анкилозувальний спондилит;
• воспалительные заболевания кишечника, желчевыводящих путей
• цирроз печени.

3. Связанные с риском развития остеопороза

• возраст> 55 лет;
• белая раса;
• женский пол;
• менопауза;
• курение;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• МПКТ по ​​показателю Т менее 1,5;
• высокий риск падений;
• эндокринные расстройства;
• гипогонадизм;
• гипер- или гипопаратиреоз;
• мальабсорция;
• индекс массы тела <18,5;
• предварительные переломы в анамнезе.

Чем выше доза ГК при ГК-индуцированном остеопорозе, тем больше вероятность переломов. Могут возникать переломы различных локализаций, но чаще всего – вертебральные. У пациентов с ГК-индуцированным остеопорозом переломы позвонков нередко имеют бессимптомный характер, вовремя не диагностируются и могут возникать, например, на фоне кашля или чихания (Buckley, Humphrey, 2018).

Распределение пациентов по группам, которые нуждаются в диагностике остеопороза в зависимости от дозы и продолжительности лечения ГК, по рекомендациям Американского колледжа кардиологии (ACR), Европейской противоревматической лиги (EULAR), Международного фонда остеопороза (IOF) и Британской группы экспертов по остеопорозу (NOGG) приведены в Таблице 3.

Показания антиостеопоротичного лечения бисфосфонатами у пациентов проходящих терапию (≥3 месяцев) пероральными ГК в дозе> 2,5 мг (ACR, 2017):

1. Пациенты в возрасте до 40 лет:

• остеопоротические переломы в анамнезе
• продолжающие лечение ГК (> 6 месяцев в дозе более 7,5 мг/сут) и ниже - 3 Z-критерий рентгеновской денситометрии;
• потеря костной ткани> 10% в год и использования преднизолона более 7,5 мг/сут.

2. Пациенты в возрасте от 30 лет:

• получающие лечение ГК в очень высоких дозах (начальная доза преднизолона – 30 мг/сут или совокупная годовая доза > 5 г).

3. Пациенты в возрасте от 40 лет:

• остеопоротические переломы в анамнезе
• Т-критерий менее –2,5;
• высокий / умеренный риск переломов по FRAX.

Следует отметить, что Управление по контролю за качеством продуктов и медикаментов США (FDA) 2018 среди препаратов для лечения ГК-индуцированного остеопороза утвердило золедронат.

Профессор представила вниманию слушателей выводы, которые были сделаны по результатам систематического обзора C.S. Allen et al. (2016) 27 рандомизированных клинических исследований, включавших 3075 пациентов с ГК-индуцированным остеопорозом. Так, существуют доказательства высокой достоверности, что бисфосфонаты полезны для снижения риска переломов позвонков, средней достоверности – что препараты эффективны для профилактики и лечения ГК-индуцированной потери МПКТ как поясничного отдела позвоночника, так и шейки бедра, а также низкой, бисфосфонаты могут ассоциироваться с серьезными побочными явлениями.

Золендроновая кислота оказывает значительно более благоприятное влияние на МПКТ по ​​сравнению с плацебо, а частота побочных эффектов (самые распространенные – гипертермия и скелетно-мышечная боль) является сопоставимой (Serefoglu, Tandogdu, 2010).

В исследовании P. Hadji et al. (2012) приняли участие 602 женщины с остеопорозом, получавшие пероральные (n = 194) или парентеральные (n = 408) формы золедроновой кислоты. По полученным данным, 80,9% участников желали продолжить терапию данным препаратом, а 42,9% – изменить лечение алендронатом на золедроновую кислоту. Таким образом, золедроновая кислота – это удобное лечения остеопороза.

Терапия остеопороза, в частности ГК-индуцированного, золедроновой кислотой является эффективной и безопасной по сравнению с другими бисфосфонатами и плацебо. Сегодня для украинских пациентов доступен препарат Золеум – генерик оригинального препарата золедроновой кислоты от компании Ananta Medicare. Золеум делает терапию остеопороза более доступной и удобной.

Подготовила Людмила Теплая