СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЗАПОРОМ

Резюме

Цель – изучить эффективность и переносимость применения комплекса ЛАКТОФОР® (Ananta Medicare) у амбулаторных пациентов с верифицированным согласно Римским критериям IV пересмотра диагнозом «функциональный запор» (ФЗ).

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 30 амбулаторных пациентов с ФЗ в возрасте 33–59 лет (средний возраст – (47,6±5,9) года) со средней продолжительностью заболевания – (14,9±4,8) года, принимавших комплекс ЛАКТОФОР® в течение 28 дней по схеме: первые 5 дней – 2 саше в сутки, потом – 1–2 саше в сутки. Критериями эффективности лечения были: динамика частоты дефекаций, форма кала по Бристольской шкале, оценка показателей болевого синдрома и метеоризма по визуальной аналоговой шкале, результат водородного дыхательного теста с лактулозой. Оценку состояния пациентов и качества жизни проводили с помощью специализированных опросников (PAC-SYM (Patient Assessment of Constipation Symptoms) и PAC-QoL (Patient Assessment of Constipation Quality of Life questionnaire)).

Результаты. Назначение комплекса ЛАКТОФОР® пациентам с ФЗ способствовало повышению частоты дефекаций (через 28 дней наблюдения все пациенты отметили ежедневную дефекацию, отсутствие чувства напряжения и неполного опорожнения) и нормализации характера стула, что подтвердило повышение оценки стула по Бристольской шкале (2,07±0,4 и 3,42±0,25; р<0,05). Установлено влияние исследуемого комплекса на уменьшение симптомов ФЗ, в частности интенсивности и выраженности метеоризма в 1,9 раза (р<0,01), абдоминального болевого синдрома в 2,1 раза (р<0,01). Отмечена положительная динамика показателей опросника количества симптомов (PAC-SYM) и качества жизни (PACQoL). Снижение показателей на всех этапах водородного дыхательного теста подтвердило положительное влияние исследуемого комплекса в отношении уменьшения выраженности синдрома избыточного бактериального роста.

Выводы. Назначение комплекса ЛАКТОФОР® пациентам с ФЗ способствует повышению частоты дефекаций, нормализации характера стула, уменьшению интенсивности и выраженности метеоризма, абдоминального болевого синдрома, а также улучшению качества жизни.

Ключевые слова: функциональный запор, комплекс ЛАКТОФОР®, клиническое наблюдение.

Введение

Функциональные гастроинтестинальные расстройства распространены в общей популяции. Одним из проявлений этих расстройств являются функциональные запоры (ФЗ), общая распространенность которых среди взрослого населения составляет 16%. Есть данные, что у лиц старше 60 лет запор наблюдается чаще - в 36% [11]. Традиционно считается, что сам по себе хронический запор, в частности функциональной этиологии, не влияет на продолжительность жизни человека, но значительно ухудшает ее качество по сравнению с больными, страдающими сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией [4].

Запор считают функциональным только при отсутствии органической (анатомической или физиологической) причины и диагностируют его в соответствии с Римскими критериями IV пересмотра (2016) [2, 11]. Особое внимание уделяется следующим симптомам: стул реже 3 раз в неделю, увеличение плотности кала (1-2-й тип по Бристольского шкале форм кала), необходимость натуживания, чувство неполного опорожнения кишечника и/или ощущение блокады прямой кишки, необходимость пальцевой помощи при дефекации. Диагностически значимыми являются симптомы, если их проявляют не меньше, чем при 25% дефекаций. Диагноз ФЗ устанавливают при наличии любых двух из приведенных выше симптомов, которые сохраняются в течение последних 3 месяцев при общей продолжительности расстройств более 6 месяцев [2, 11, 15, 16].

Ведущим этиологическим фактором хронического идиопатического запора считают индивидуальную наследственную предрасположенность, тогда как к преимущественным причинам развития временных (ситуационных) ФЗ относят: изменения бытовых условий, характера пищи и режима питания, комфортных для дефекации условий («запор туристов»), эмоциональный стресс, беременность, постельный режим, прием препаратов, снижающих моторику кишечника [11].

ФЗ представляет собой комплексную проблему. Среди опасных состояний, возникающих на фоне ФЗ: колит, ректальные и анальные трещины, варикоз геморроидальных вен, хроническая интоксикация организма, метаболические расстройства, образование плотно оформленных твердых фекальных камней (фекалóм) с возможным повреждением целостности кишечника или образованием дивертикул. Существует связь между ФЗ и ухудшением качества жизни. Пациенты с хроническими ФЗ чаще страдают депрессией и тревожными расстройствами, а также более склонны к развитию стресс-ассоциированных заболеваний [11]. Учитывая распространение ФЗ и сложность его течения, коррекция этого патологического состояния является актуальной задачей современной гастроэнтерологии.

Согласно Римским критериям IV пересмотра терапия хронического запора должна быть комплексной и начинаться с модификации образа жизни, а именно с повышения физической активности и изменения характера питания (увеличение в рационе содержания пищевых волокон и употребление достаточного количества жидкости) [6, 11]. Однако не всегда эти меры способствуют нормализации дефекации у человека. Поэтому более 85% пациентов самостоятельно начинают прием слабительных средств, из них 66% недовольны результатами самолечения [7].

Медикаментозную терапию хронических запоров (особенно функциональной природы) проводят с применением слабительных средств, которые отличаются по механизму действия. Обычно используют осмотические слабительные (лактитол, лактулозу, полиэтиленгликоль), и только в случае недостаточной эффективности применяют средства раздражающего действия (листья и плоды сенны, плоды крушины, бисакодил, пикосульфат натрия) [16]. Значительным недостатком последней группы препаратов является чрезмерное раздражающее действие на кишечник, иногда вызывающее острую боль, а также синтез и продукция на их фоне провоспалительных простагландинов – основных факторов воспалительного процесса. При длительном использовании раздражающих слабительных может развиться привыкание и сформироваться зависимость [11, 14]. Поэтому учитывая лучшую переносимость, безопасность и эффективность предпочтение в терапии ФЗ отдают представителям осмотических слабительных, действие которых основано на физиологической стимуляции пассажа содержимого кишечника.

Одним из таких средств является лактитол (4-o-α-D-Галак-топиранозил D-глюцита) – синтетический дисахарид, который не расщепляется пищеварительными ферментами и в неизменном виде достигает толстой кишки при пероральном приеме. Лактитол метаболизируется микрофлорой проксимальных отделов толстой кишки с образованием короткоцепочечных жирных кислот (масляной, уксусной, пропионовой, молочной). Рост концентрации этих кислот способствует: 1) снижению рН в просвете кишечника; 2) повышению осмотического давления, обеспечивает активацию пропульсивной перистальтики толстой кишки; 3) увеличению объема каловых масс и их разжижению за счет задержки воды, улучшает их прохождение по кишечнику.

Масляная кислота является энергетическим субстратом для энтероцитов, что дополнительно усиливает сократительную активность гладкой мускулатуры кишечника [1, 4].

Кроме того, лактитол стимулирует рост облигатной микрофлоры кишечника, в частности лактобактерий (Lactobacillus bifidus, L. acidophilus) и бифидобактерий (Bifidobacteria spp.) И подавляет рост протеолитических бактерий рода Enterobacteria и Enterococci, проявляя пребиотические свойства [6, 8].

По результатам ряда рандомизированных клинических исследований (РКИ), освещенных в мета-анализе [13], установлена ​​высокая эффективность и хорошая переносимость лактитол пациентами с ФЗ. Доказаны его выраженные слабительные свойства при суточной дозе 20 г и более, по которым он несколько преобладает близко родственное осмотическое слабительное средство - лактулозу. Однако по большинству характеристик лактитол статистически значительно преобладает лактулозу. Так, он обладает лучшими органолептическими свойствами, у него почти нет побочных эффектов, характерных для лактулозы (метеоризм, кишечные колики, чрезмерная флатуленция), что обеспечивает более высокий комплаенс у пациентов с ФЗ. Кроме того, в эффективном лечении ФЗ важным является пребиотический эффект лактитола. Клинически доказано его положительное влияние на кишечную микрофлору у взрослых пациентов с ФЗ в анамнезе, который проявлялся статистически значимым увеличением количества бифидобактерий, уровня пропионовой и масляной кислотой, а также отчетливой тенденцией к снижению количества микроорганизмов рода Enterobacteria [10]. Лактитол обеспечивает антагонизм лакто- и бифидобактерий с патогенными представителями рода Bacteroides, Clostridium, Salmonella, Staphylococcus и видом Escherichia coli, что проявляется статистически значимым угнетением роста последних [9]. Таким образом, лактитол представляет собой осмотическое слабительное средство с доказанной клинической эффективностью, выразительным пребиотическим эффектом, хорошей переносимостью и высокой приверженностью к лечению у пациентов с ФЗ.

На фармацевтическом рынке Украины лактитол представлен в составе комплекса ЛАКТОФОР® (Ananta Medicare), который выпускается в форме саше для перорального приема. Кроме лактитола, в состав комплекса входят симетикон, Lactobacillus acidophilus, фолиевая кислота и цианокобаламин [3]. Благодаря этим компонентам обеспечивается комплексный подход к решению проблемы ФЗ: выраженное слабительное и пребиотическое действие лактитол дополняется пробиотическим эффектом Lactobacillus acidophilus. Значительное уменьшение газообразования в кишечнике и чрезмерная флатуленция происходит благодаря поверхностно активным свойствам симетикона [12]. Включение в состав комплекса фолиевой кислоты и цианокобаламина обеспечивает длительное положительное влияние на функциональное состояние кишечника, имеет важное значение при хронических гастроинтестинальных расстройствах. Поэтому клинический интерес к эффективности и безопасности применения комплекса ЛАКТОФОР® у пациентов с ФЗ является актуальным.

Цель - изучить эффективность и переносимость применения комплекса ЛАКТОФОР® (Ananta Medicare) у амбулаторных пациентов с верифицированным согласно Римских критериев IV пересмотра диагнозом «функциональный запор». 

Материалы и методы

В открытом клиническом наблюдении приняли участие 30 амбулаторных пациентов с ФЗ. Критерии привлечения в наблюдение: наличие верифицированного диагноза ФЗ (в соответствии с Римскими критериями IV пересмотра) жалобы на ФЗ на момент привлечения в исследование; отсутствие противопоказаний к применению комплекса ЛАКТОФОР®; обязательства выполнять протокол лечения и обследования; наличие информированного согласия на проведение исследования.

В период наблюдения в течение 28 дней все пациенты принимали комплекс по схеме: первые 5 дней - 2 саше в сутки, затем - 1-2 саше в сутки.

Критерии эффективности были следующие: динамика частоты дефекаций (7-е, 14-е, 21-е, 28-е сутки приема), форма кала по Бристольского шкале, оценка показателей болевого синдрома и метеоризма по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), результат водородного дыхательного теста с лактулозой (ВДТ). Оценку состояния пациентов и качества жизни проводили с помощью специализированных опросников (PAC-SYM (Patient Assessment of Constipation Symptoms) и PAC-QoL (Patient Assessment of Constipation Quality of Life questionnaire)). Контроль за переносимостью и наличием нежелательных проявлений осуществляли в течение периода наблюдения (по данным индивидуального опроса и дневника пациента).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы GraphPad Prism версия 5.00 (GraphPad Software, Inc). При нормальном распределении данных результаты представляли в виде среднего арифметического (М) и его погрешности (m), 95% доверительного интервала (ДИ). Межгрупповые различия оценивали с помощью парного t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Среди обследованных больных преобладали женщины – 26 (86,7%). Возраст пациентов – 33-59 лет (в среднем - (47,6 ± 5,9) года). Средняя продолжительность заболевания – (14,9 ± 4,8) года. Из причин развития ФЗ 22 (73,3%) пациенты отметили нерегулярное питание, 12 (40%) – нерациональное питание с низким содержанием пищевых волокон, употребление малого количества жидкости в сутки, 24 (80%) – малоподвижный образ жизни, 27 (90 %) – психоэмоциональный стресс, 3 (10%) – прием лекарственных препаратов (антибиотики). У 5 (16,6%) больных проявлялась избыточная масса тела. Средние показатели индекса массы тела и окружность талии составляли (26,1 ± 5,3) кг/м² и (79,6 ± 14,2) см.

При первичном осмотре общее состояние больных оценивается как удовлетворительное. На наличие частоты дефекаций менее 3 раз в неделю жаловались 28 (93,3%) пациентов, на ощущение напряжения и неполного опорожнения – 22 (73,3%), на метеоризм – 24 (80%), на болевые ощущения – 23 (76 7%), на раздражительность – 13 (43,3%). Тип кала по Бристольского шкале в среднем соответствовал 2-му типу (2,07 ± 0,40). Необходимость в специфических манипуляциях для облегчения акта дефекации (пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна) отмечалась у 12 (40%) больных, из них 8 (26,6%) применяли клизмы более 1 раза в неделю.

Во время первичного обследования больных с ФЗ оценка метеоризма по ВАШ в среднем составляла (5,14 ± 0,59) балла (95% ДИ 3,92-6,36 балла), абдоминальной боли спастического и распирающего характера, который исчезал после дефекации – (2,85 ± 0,41) балла (95% ДИ 2,0-3,71). Общее количество симптомов по данным опросника PAC-SYM – (22,61 ± 1,28) балла (95% ДИ 19,96-25,25), что сопровождалось снижением качества жизни пациентов, оценка которой по опроснику PAC-QoL составляла (57 , 86 ± 3,17) балла (95% ДИ 61,33-64,38). В 21 (70%) пациента выявлено увеличение показателей ВДТ на 60-120 мин, что подтверждало рост количества и уровня метаболической активности анаэробных бактерий на фоне нарушения микрофлоры кишечника.

Таким образом, по результатам анализа демографических и анамнестических показателей участников исследования установлено, что выраженность клинических проявлений ФЗ зависела от психоэмоционального состояния, режима и качества питания, что непосредственно влияет на качество жизни пациентов и требует разработки эффективных мер, которые бы облегчали состояние пациентов.

Через 28 дней наблюдения на фоне приема исследуемого комплекса все пациенты отметили повышение частоты и наличие ежедневных дефекаций (7,84 ± 1,27 против 1,8 ± 0,51; р <0,001), отсутствие чувства напряжения, неполного опорожнения и уменьшение раздражительности (рис. 1).

Назначение комплекса способствовало нормализации характера стула, что подтверждалось вероятным ростом оценки стула по Бристольского шкале (см. Рис. 1). Уже на 4-6-е сутки установлена ​​тенденция к позитивным изменениям характера стула (увеличение частоты с 2,07 ± 0,4 до 3,07 ± 0,33; р = 0,38), а на 28-е сутки показатель статистически значимое улучшилось до 3,42 ± 0,25 (95% ДИ 2,9-3,95, р <0,05). Пациенты отметили отсутствие необходимости в специфических манипуляциях для облегчения акта дефекации.

В течение первых 4-5 дней наблюдалась тенденция к уменьшению боли по ВАШ (рис. 2): 2,85 ± 0,41 и 2,46 ± 0,3 (р = 0,08). Начиная с 6-8-го дня приема комплекса зарегистрировано статистически значимое уменьшение интенсивности болевого абдоминального синдрома в 2,1 раза (р <0,01) - до 1,35 ± 0,3 (95% ДИ 0,73-1,98 р <0,05) на 28-е сутки.

Схожая динамика установлена для интенсивности метеоризма (см. Рис. 2), который на 5-6-е сутки статистически значимо не отличался от исходных данных ((5,14 ± 0,59) и (4,57 ± 0,46) балла , р> 0,05). В начале приема (1-е-3-е сутки) у 12 (40%) пациентов отметили незначительное усиление метеоризма, что можно объяснить эффектом первого прохождения лактитол в среде избыточного бактериального роста.

Начиная с 4-го дня, метеоризм значительно уменьшился. Через 28 дней приема комплекса этот показатель статистически значимо уменьшился в 1,9 раза (р <0,05), что соответствует физиологической норме. В течение 28 дней отмечалась положительная динамика оценки по опроснику количества симптомов PAC-SYM (22,6 и 8,9 во время 1-го и 2-го визита соответственно). Количество симптомов ФЗ уменьшилась в 2,5 раза (р<0,001) по сравнению с соответствующими показателями во время 1-го визита, что подтверждает комплексность действия за счет многокомпонентного состава (рис. 3).

Таким образом, прием комплекса в течение 28 дней пациентами с ФЗ способствовал полному и статистически значимому уменьшению клинических проявлений ФЗ, в частности нормализации частоты и качества дефекации, устранению основных симптомов ФЗ – абдоминальной боли, метеоризма и связанного с ними дискомфорта, а также улучшению субъективного ощущения пациентов.

Не менее важным является то, что на фоне выраженного слабительного действия комплекса проявляется его непосредственное положительное влияние на качество жизни пациентов с ФЗ. Это установлено по результатам опроса участников исследования по стандартизированному опроснику PAC-QoL. Его использование в начале и через 28 дней применения комплекса позволило точно оценить уровень физического, психологического дискомфорта, беспокойства и удовлетворенности пациентов качеством жизни (таблица).

По результатам наблюдения установлено, что общий балл за PAC-QoL статистически значимо (р <0,001) снизился в 1,7 раза по сравнению с показателем во время первого визита. Это подтверждает статистически значимое улучшение общего качества жизни и отдельных ее составляющих (см. Таблицу). Через 28 дней приема комплекса отмечено снижение физического дискомфорта в 2,1 раза (р <0,01), психологического дискомфорта – в 2,3 раза (р <0,001), обеспокоенности качеством жизни – в 2,1 раза (р <0, 01), что сопровождалось ростом удовлетворенности качеством жизни в 1,5 раза (р <0,01) (рис. 4).

Итак, комплексность положительного влияния ЛАКТОФОР® у пациентов с ФЗ проявляется как на уровне отдельных симптомов, так и на уровне субъективного ощущения благополучия и удовлетворенности качеством жизни. Полученные результаты относительно положительного влияния комплекса ЛАКТОФОР® на качество жизни пациентов с ФЗ свидетельствуют о том, что его применение может предотвращать развитие психологических расстройств, связанных с хроническими запорами (длительного стресса, эмоциональной лабильности, повышенной тревожности, депрессивности и т.п.).

С помощью инструментальных методов подтверждено положительное влияние комплекса ЛАКТОФОР® на симптоматику ФЗ, а именно снижение концентрации водорода в воздухе, которое выдыхают пациенты (рис. 5). Показатели ВДТ снижались на всех промежутках теста свидетельствовало о положительном влиянии комплекса ЛАКТОФОР® по уменьшению интенсивности роста условно-патогенные микрофлоры, связанного с нарушениями микробиоценоза кишечника. Это подтверждено статистически значимым увеличением общего количества кишечной палочки в 1,25 раза ((4,33 ± 0,39) × 107 КОЕ/г (95% ДИ 3,5-5,15) и (5,42 ± 0,20 )×107 КОЕ/г (95% ДИ 4,99-5,85; р <0,01). Выраженное положительное влияние на микрофлору кишечника может обеспечиваться синбиотическим действием активных компонентов комплекса ЛАКТОФОР®: пребиотика лактитол и пробиотика Lactobacillus acidophilus. Это делает перспективным его клиническое использование у пациентов с ФЗ, ассоциированным с дисбиозом кишечника. Учитывая тот факт, что расстройства кишечной микрофлоры, ассоциированные с ФЗ у большинства пациентов, включение в схему лечения таких больных указанного комплекса является оптимальным вариантом терапии, которая комплексно решает проблему.

Таблица. Показатели качества жизни по опроснику PAC-QoL (M ± m)

Примечание. Разница показателей по 1-му визиту статистически значимая * р ≤ 0,01; ** р ≤ 0,001.

Учитывая мягкое, приближенное к физиологическому, слабительное действие комплекса ЛАКТОФОР®, его способность практически полностью устранять симптомы ФЗ, комплексное пре- и пробиотическое действие, применение комплекса ЛАКТОФОР® у больных гастроинтестинальные расстройства с симптомами запора позволит предотвратить осложнения, которые развиваются в этих условиях.

Мониторинг оценки переносимости комплекса ЛАКТОФОР® пациентами с ФЗ в течении всего периода наблюдения подтвердил отсутствие побочных реакций, индивидуальной непереносимости, развития тяжелых и неожиданных побочных эффектов, ухудшение общего состояния, несоблюдение режима приема и отказ пациентов от участия в наблюдении. Таким образом, применение комплекса ЛАКТОФОР® пациентам с ФЗ можно считать безопасным и таким, что хорошо переносится.

Выводы

Назначение комплекса ЛАКТОФОР® пациентам с ФЗ способствует повышению частоты дефекаций (через 28 дней наблюдения все пациенты отметили ежедневную дефекацию, отсутствие чувства напряжения и неполного опорожнения) и нормализации характера стула, что подтверждено статистически значимым ростом оценки стула по Бристольского шкале (2,07 ± 0 4 и 3,42 ± 0,25; р <0,05).

Установлено положительное влияние комплекса ЛАКТОФОР® по снижению симптомов ФЗ, в частности уменьшение интенсивности и выраженности метеоризма в 1,9 раза (р <0,01), а также абдоминального болевого синдрома в 2,1 раза (р <0,01).

В течение 28 дней приема комплекса ЛАКТОФОР® отмечена положительная динамика по опроснику количества симптомов (PACSYM) и качества жизни (PAC-QoL), что подтверждает комплексное воздействие, как на уровне отдельных симптомов, так и на уровне субъективного ощущения благополучия и удовлетворенности качеством жизни.

Снижение показателей водородного дыхательного теста на всех промежутках теста подтвердило положительное влияние комплекса ЛАКТОФОР® по уменьшению выраженности синдрома избыточного бактериального роста.

В течение наблюдения отмечена хорошая переносимость комплекса ЛАКТОФОР® пациентами с ФЗ без проявлений побочных эффектов, что подтверждает высокую безопасность для пациента.

Полученные результаты обосновывают целесообразность включения комплекса ЛАКТОФОР® в схему приема у лиц с функциональными желудочно-кишечными расстройствами с симптомами запора.