ИНСТРУКЦИЯ

по применению медицинского лекарственного средства

 

ФЛУКОНАЗОЛ

(F LUC ONAZOL)

 

Состав

действующее вещество: флуконазол;

100 мл раствора содержат 200 мг флуконазола;

Вспомогательные вещества: натрию хлорид, динатрия эдетат, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инфузий.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный раствор.

Фармакологическая группа. Противогрибковые средства для системного применения. Производные триазола. Код АТХ J02A C01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Флуконазол – представитель нового класса триазольных противогрибковых средств, мощный селективный ингибитор синтеза стеролов в клетках грибов.

Исследована активность флуконазола при оппортунистических микозах, в том числе вызванных Саndida spp., включая генерализованный кандидоз у животных с подавленным иммунитетом; Сryptococcus neoformans; включая внутричерепные инфекции; Мисrоsporum spp. и Тychophyton spp.

Исследована также активность флуконазола на моделях эндемических микозов у животных, в частности при инфекциях, вызванных Blastomyces dermatitides, Соссиdioides иттиtis (включая внутричерепные инфекции) и Ниstoplasma capsulatum у животных с нормальным и сниженным иммунитетом.

Известны случаи суперинфекции, вызванной видами Саndida, другими, чем C. albicans, которые имеют природную нечувствительность к флуконазолу (например, Саndida krusei). Такие случаи требуют альтернативной антимикотической терапии.

Флуконазол является высокоспецифичным к цитохрому Р450 зависимых фунгальных ферментов. Флуконазол при дозе 50 мг в день в течение 28 дней не влияет на концентрацию тестостерона в плазме крови у мужчин и концентрацию стероидных гормонов у женщин детородного возраста.

Флуконазол при дозе от 200 до 400 мг не оказывает значительного клинического эффекта на уровень эндогенных стероидов или на стимулированный АКТГ ответ у здоровых мужчин-добровольцев. Перекрестные исследования с антипирином указывают на отсутствие влияния флуконазола в дозе 50 мг при однократном или многократном применении его на метаболизм.

Фармакокинетика.

Концентрация в плазме крови пропорциональна дозе. Равновесная 90% концентрация достигается на 4-5 сутки лечения препаратом при многократном применении 1 раз в сутки.

Ввод ударной дозы в первый день вдвое превышает обычную суточную дозу, позволяет достичь равновесной 90% концентрации уже на второй день. Фактический объем распределения препарата приближается к общему объему воды в организме.

Степень связывания флуконазола с белками крови не превышает 11-12%.

Флуконазол достигает высокой проникающей способности во всех исследуемых жидкостных средах организма. Уровни препарата в слюне и мокроте являются такими же, как и концентрации в плазме крови. У больных с грибковым менингитом уровень флуконазола в спинномозговой жидкости достигает 80% его концентрации в плазме крови.

Высокие концентрации флуконазола в коже, которые выше сывороточных показателей, наблюдаются в роговом слое, слое эпидермис-дерма и в потовых железах. Флуконазол накапливается в роговом слое кожи. При применении препарата в дозе 50 мг 1 раз в сутки, концентрация флуконазола после 12 дней составила 73 мкг/г, а через 7 дней после прекращения лечение концентрация составляла 5,8 мкг/г. При применении дозы 150 мг 1 раз в неделю концентрация флуконазола в роговом слое на 7-й день составляла 23,4 мкг/г и через 7 дней после второй дозы - 7,1 мкг/г.

Концентрация флуконазола в ногтях после 4-х месяцев применения 150 мг 1 раз в неделю была 4,05 мкг/г у здоровых и 1,8 мкг/г – у больных; флуконазол определялся в пробах ногтей через 6 месяцев после окончания лечения.

Выводится в основном почками, причем примерно 80% введенной дозы обнаруживается в моче в неизмененном виде.

Период полувыведения из плазмы составляет 30 часов при пероральном применении в дозе 150 мг однократно. Это позволяет вводить флуконазол однократно при вагинальном кандидозе и применять 1 раз в сутки или 1 раз в неделю при других заболеваниях.

Фармакокинетические параметры флуконазола у детей

Таблица 2.

Фармакокинетические параметры флуконазола при внутривенном применении у детей.

Возраст ребенка	Доза (мг / кг)	Период полувыведения(ч)	Площадь под кривой концентрация - время (АUС, мкг х ч/мл)
11 дней - 11 мес.	Однократно 3 мг/кг	23	110,1
5 - 15 лет	Многократно 2 мг/кг	17,4 *	67,4 *
5 - 15 лет	Многократно 4 мг/кг	15,2 *	139,1 *
5 - 15 лет	Многократно 8 мг/кг	17,6 *	196,7 *

Примечание: * – данные, полученные в последний день введения препарата.

Недоношенным детям (срок гестации - примерно 28 недель) флуконазол вводили внутривенно в дозе 6  мг/кг каждые третьи сутки в количестве максимум 5 суток, пока новорожденные оставались в отделении интенсивной терапии. Период полувыведения препарата достигал 74 (44 - 185) часов в 1-й день, с уменьшением до 53 (30 - 131) часов в 7-й день и до 47 (27-68) часов - на 13-й.

АUС составляла 271 (интервал 173 - 385) на 1-й день, возрастала до среднего показателя 490  (интервал 292 - 734) на 7-й день и снижалась до среднего показателя 360 (интервал 167 - 566) на 13-й день.

Объем распределения (мл / кг) составлял 1183 (интервал 1070 - 1470) на 1-й день, и возрастал со временем к среднему показателю 1184 (интервал 510 - 2130) на 7-й день и до 1328 (интервал 1040 -1680 ) - на  13-й день.

Фармакокинетические параметры флуконазола у людей пожилого возраста

Одновременное назначение диуретиков значительно не влияет на показатели AUC или C_max, кроме того, клиренс креатинина (74 мл/мин), процент восстановленного препарата в неизмененном виде в моче (0 - 24 часа, 22%) и оценки почечного клиренса флуконазола (0,124 мл/мин/кг) для пациентов пожилого возраста были обычно ниже, чем аналогичные показатели у молодых здоровых добровольцев. Поэтому отличие накопления флуконазола у пациентов пожилого возраста связано со сниженными показателями почечной функции в данной возрастной группы.

Клинические характеристики.

Показания.

Для лечения следующих заболеваний у взрослых:

-    криптококковым менингит

-    кокцидиоидоз;

-    инвазивные кандидоз;

-    кандидоз слизистых оболочек, включая кандидоз ротоглотки и кандидоз пищевода, кандидурия, хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек

-    хронический атрофический кандидоз (кандидоз, вызванный использованием зубных протезов) при неэффективности местной терапии.

Для профилактики следующих заболеваний у взрослых:

-    рецидив криптококкового менингита у пациентов с высоким риском его развития;

-    рецидив кандидоза ротоглотки или пищевода у пациентов с ВИЧ с высоким риском его развития;

-    профилактика кандидозных инфекций у пациентов с длительной нейтропенией (например, пациентов со злокачественными заболеваниями крови, которые получают химиотерапию, или пациентов при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток).

Флуконазол можно применять детям от рождения для лечения кандидоза слизистых оболочек (кандидоз ротоглотки, кандидоз пищевода), инвазивных кандидозов, криптококкового менингита и для профилактики кандидозных инфекций у пациентов со сниженным иммунитетом. Можно применять как поддерживающую терапию для предупреждения рецидива криптококкового менингита у детей с высоким риском его развития.

Терапию можно начинать до получения результатов культуральных и других лабораторных исследований; после получения результатов антибактериальную терапию следует скорректировать соответствующим образом.

 

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к флуконазолу и к вспомогательным веществам или другим азольным веществам, сходных по химической структуре.

Одновременное назначение флуконазола и терфенадина противопоказано больным, которые проходят лечение флуконазолом в дозе 400 мг в сутки и более.

Пациентам, которым вводится Флуконазол, противопоказано назначение лекарственных средств, продлевающих интервал QT и метаболизирующихся с помощью фермента CYP3A 4 (например, цизаприда, астемизола, пимозида, хинидина и эритромицина).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Противопоказано одновременное применение флуконазола и нижеуказанных лекарственных средств.

Цизаприд.

При одновременном применении флуконазола и цизаприда описаны единичные случаи нежелательных реакций со стороны сердца, включая пароксизмальную желудочковую тахикардию типа «пируэт». Одновременное назначение 200 мг флуконазола 1 раз в сутки и 20 мг цизаприда 4 раза в сутки приводило к значительному росту концентрации цизаприда в плазме крови и пролонгации интервала QT.

Пациентам, которые получают флуконазол, назначение цизаприда противопоказано (см. «Противопоказания).

 Терфенадин.

В связи со случаями тяжелых аритмичных нарушений при одновременном применении флуконазола и терфенадина были проведены исследования по взаимодействию этих препаратов.

В исследовании при применении флуконазола в дозе 200 мг в сутки пролонгацию интервала QT не наблюдали. При применении доз 400 и 800 мг было показано, что флуконазол в дозе 400 мг в сутки и более значительно повышает концентрации терфенадина в плазме крови.

Одновременное назначение флуконазола в дозах 400 мг в сутки и более с терфенадином противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Лечение флуконазолом в дозах менее 400 мг в сутки в сочетании с терфенадином необходимо проводить под пристальным контролем врача.

Астемизол.

Совместное применение флуконазола и астемизола может уменьшить клиренс астемизола. Вызванное этим повышение концентрации астемизола в плазме крови может привести к пролонгации интервала QT и в редких случаях - до пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт». Одновременное применение флуконазола и астемизола противопоказано.

Пимозид и хинидин.

Совместное применение флуконазола и пимозида или хинидина может приводить к угнетению метаболизма пимозида или хинидина, хотя соответствующих исследований in vitro и in vivo не проводили. Повышение концентрации пимозида или хинидина в плазме крови может вызвать пролонгацию интервала QT, а в редких случаях может приводить к развитию пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт». Одновременное применение флуконазола и пимозида или хинидина противопоказано.

Эритромицин.

Одновременное применение эритромицина и флуконазола потенциально может приводить к повышению риска развития кардиотоксичности (пролонгация интервала QT, пароксизмальная желудочковая тахикардия типа «пируэт») и, как следствие, к внезапному сердечному летальному исходу. Применение комбинации данных лекарственных средств противопоказано.

Не рекомендуется одновременное применение флуконазола и нижеуказанных лекарственных средств.

Галофантрин.

Флуконазол может вызвать повышение концентрации галофантрина в плазме крови за счет угнетения CYP3A4. Одновременное применение этих лекарственных средств потенциально может приводить к повышению риска развития кардиотоксичности (пролонгация интервала QT, пароксизмальная желудочковая тахикардия типа «пируэт») и, как следствие, к внезапному сердечному летальному исходу. Следует избегать применения комбинации данных лекарственных средств.

Совместное применение флуконазола и нижеуказанных лекарственных средств требует осторожности и коррекции дозы.

Влияние других лекарственных средств на флуконазол.

Исследование по взаимодействию показали, что одновременное употребление пищи, циметидина, антацида или дальнейшее облучение всего тела для пересадки костного мозга, не имеет клинически значимого влияния на абсорбцию флуконазола при его пероральном применении.

Рифампицин.

Одновременное назначение флуконазола и рифампицина привело к уменьшению АUС на 25% и продолжительности периода полувыведения флуконазола на 20%.

У больных, получающих одновременно рифампицин и флуконазол, необходимо рассмотреть целесообразность увеличения дозы последнего.

Влияние флуконазола на другие лекарственные средства.

Флуконазол является мощным ингибитором фермента 2C9 цитохрома P450 (CYP) и умеренным ингибитором CYP3A4. Также флуконазол является ингибитором 2С19. Кроме наблюдаемых/документально подтвержденных взаимодействий, описанных ниже, при одновременном применении с флуконазолом существует риск повышения в плазме крови концентраций других соединений, которые метаболизируются CYP2C9 и CYP3A4. Поэтому применять такие комбинации препаратов следует с осторожностью; при этом необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациентов. Угнетающее действие флуконазола на ферменты сохраняется в течение 4-5 суток после его применения в связи с его длительным периодом полувыведения.

Альфентанил

При одновременном применении альфентанила в дозе 20 мкг/кг и флуконазола в дозе 400  мг здоровым добровольцам наблюдалось двукратное увеличение AUC _10, возможно, из-за ингибирование CYP3A4. Может потребоваться корректировка дозы альфентанила.

Амитриптилин, нортриптилин.

Флуконазол усиливает действие амитриптилина и нортриптилина. Рекомендуется измерять концентрации 5-нортриптилином и/или S-амитриптилина в начале комбинированной терапии и через 1 неделю. В случае необходимости следует откорректировать дозу амитриптилина / нортриптилина.

Амфотерицин В.

Одновременное применение флуконазола и амфотерицина В у инфицированных мышей с нормальным иммунитетом и инфицированных мышей с пониженным иммунитетом привело к следующим результатам: небольшой аддитивный противогрибковый эффект при системной инфекции C. albicans, отсутствие взаимодействия при внутричерепной инфекции Cryptococcus neoformans и антагонизм двух препаратов при системной инфекции A.  fumigatus. Клиническое значение результатов, полученных в ходе этих исследований – неизвестно.

Антикоагулянты.

У здоровых мужчин добровольцев, получавших варфарин, флуконазол увеличивал протромбиновое время на 12%.

В пострегистрационных исследованиях сообщалось о кровотечениях (образование гематом, носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия и мелена), связанных с увеличением протромбинового времени у пациентов, получавших флуконазол одновременно с варфарином. При одновременном применении флуконазола и варфарина наблюдалось двукратное повышение протромбинового времени, вероятно, вследствие угнетения метаболизма варфарина из-за CYP2С9. Может потребоваться коррекция дозы варфарина. Нужен тщательный контроль протромбинового времени у больных, принимающих кумариновые антикоагулянты.

Бензодиазепины короткого действия, например мидазолам, триазолам.

При назначении мидазолама вовнутрь применение флуконазола приводит к значительному повышению концентрации первого и к возникновению нежелательных психомоторных реакций.

Этот эффект мидазолама более выражен при приеме флуконазола в капсулах по сравнению с флуконазолом, что вводился внутривенно.

Одновременное применение флуконазола в дозе 200 мг и мидазолама в дозе 7,5 мг перорально приводило к повышению AUC и периода полувыведения в 3,7 и 2,2 раза соответственно. Применение флуконазола в дозе 200 мг/сут и 0,25 мг триазолама перорально приводило к повышению AUC и периода полувыведения в 4,4 и 2,3 раза соответственно. При одновременном применении флуконазола и триазолама наблюдалось потенцирование и пролонгация эффектов триазолама.

Если пациенту, который получает лечение флуконазолом, необходимо назначить бензодиазепин, дозу последнего следует уменьшить, а за пациентом установить тщательное наблюдение.

Карбамазепин.

Флуконазол угнетает метаболизм карбамазепина и вызывает повышение уровня карбамазепина в сыворотке крови на 30%. Существует риск развития проявлений токсичности со стороны карбамазепина. Может потребоваться корректировка дозы карбамазепина в зависимости от уровня его концентрации и действия препарата.

Блокаторы кальциевых каналов.

Некоторые антагонисты кальция (нифедипин, исрадипин, амлодипин и фелодипин) метаболизируется ферментом CYP3A4. Флуконазол потенциально может повышать системную экспозицию блокаторов кальциевых каналов. Рекомендуемый тщательный мониторинг развития побочных реакций.

Целекоксиб.

При одновременном применении флуконазола (200 мг в сутки) и целекоксиба (200 мг) C_max и AUC целекоксиба повышались на 68% и 134% соответственно. При одновременном применении целекоксиба и флуконазола может потребоваться уменьшение дозы целекоксиба вдвое.

Циклофосфамид.

Одновременное применение циклофосфамида и флуконазола приводит к повышению уровня билирубина и креатинина в сыворотке крови. Эти препараты можно применять одновременно, учитывая риск повышения концентрации билирубина и креатинина в сыворотке крови.

Фентанил.

Сообщалось об одном летальном случае интоксикации фентанилом вследствие возможного взаимодействия фентанила и флуконазола. К тому же, в исследовании с участием 12 здоровых добровольцев было показано, что флуконазол значительно замедлял элиминацию фентанила. Повышение концентрации фентанила может привести к угнетению дыхания, поэтому следует тщательно контролировать состояние пациента. Может потребоваться коррекция дозы фентанила.

Ингибиторы ГМК-КоА редуктаз.

Одновременное применение флуконазола и ингибиторов
ГМК-КоА-редуктазы, которые метаболизируются CYP3A4 (аторвастатин и симвастатин), или ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, которые метаболизируются CYP2C9 (флувастатин), повышает риск развития миопатии и рабдомиолиза. В случае необходимости одновременного применения этих препаратов следует тщательно наблюдать за пациентом относительно возникновения симптомов миопатии и рабдомиолиза и проводить мониторинг уровня креатинкиназы. В случае повышения уровня креатинкиазы, а также при диагностировании или подозрении на миопатию/рабдомиолиз применения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы следует прекратить.

Иммуносупрессоры (например циклоспорин, эверолимус, сиролимус и такролимус).

Циклоспорин.

Флуконазол значительно повышает концентрацию и AUC циклоспорина. При одновременном применении флуконазола в дозе 200 мг/сут и циклоспорина в дозе 2,7 мг/кг/сут наблюдалось увеличение AUC циклоспорина в 1,8 раза. Эти препараты можно применять одновременно при условии уменьшения дозы циклоспорина в зависимости от его концентрации.

Эверолимус.

Хотя исследований in vitro и in vivo не проводилось, флуконазол может повышать концентрацию эверолимуса в сыворотке крови путем ингибирования CYP3А4.

Сиролимус.

Флуконазол повышает концентрацию сиролимуса в плазме крови, вероятно, путем подавления метаболизма сиролимуса ферментом CYP3A4 и P-гликопротеином. Эти препараты можно применять одновременно при условии корректировки дозы сиролимуса в зависимости от уровня концентрации и эффектов препарата.

Такролимус.

Поступали сообщения о взаимодействии флуконазола и такролимуса, в результате которой происходило повышение концентрации такролимуса в сыворотке крови до 5 раз при его пероральном применении из-за подавления метаболизма такролимуса ферментом CYP3A4 в кишечнике. При внутривенном применении такролимуса не наблюдалось значительных изменений фармакокинетики. При одновременном назначении флуконазола и такролимуса описаны случаи повышения нефротоксичности. Дозу такролимуса для перорального применения следует снижать в зависимости от концентрации такролимуса.

Следует тщательно наблюдать за больными, которые получают такролимус и флуконазол одновременно.

Лозартан.

Флуконазол угнетает метаболизм лозартана к его активному метаболиту (E-3174), что обусловливает большую часть антагонизма к рецепторам ангиотензина II при применении лозартана. Рекомендуется осуществлять постоянный мониторинг артериального давления у пациентов.

Метадон.

Флуконазол может повышать концентрацию метадона в сыворотке крови. При одновременном применении метадона и флуконазола может потребоваться корректировка дозы метадона.

Нестероидные противовоспалительные препараты.

При одновременном применении с флуконазолом, C_max и AUC флурбипрофена повышались на 23% и 81% соответственно по сравнению с соответствующими показателями при применении только флурбипрофена. Аналогично при одновременном применении флуконазола с рацемическим ибупрофеном (400 мг) C_max и AUC фармакологически активного изомера S - (+) -ибупрофену повышались на 15% и 82% соответственно по сравнению с соответствующими показателями при применении только рацемического ибупрофена.

Хотя специальных исследований не проводилось, флуконазол потенциально способен повышать системную экспозицию других НПВП, метаболизирующихся CYP2C9 (например напроксен, лорноксикам, мелоксикам, диклофенак). Рекомендуется периодически осуществлять мониторинг побочных реакций и токсических проявлений, связанных с НПВП. Может потребоваться корректировка дозы НПВП.

Фенитоин.

Флуконазол угнетает метаболизм фенитоина в печени.

Одновременное назначение флуконазола и фенитоина может сопровождаться повышением концентрации фенитоина в клинически значимой степени.

Если необходимо совместное применение двух препаратов, нужен мониторинг уровня фенитоина и подбор его дозы для обеспечения терапевтической концентрации в сыворотке крови.

Преднизолон.

Сообщалось о случае, когда у пациента после трансплантации печени на фоне применения преднизолона развилась острая недостаточность коры надпочечников, возникшая после прекращения трехмесячного курса терапии флуконазолом. Отмена флуконазола, вероятно, вызвала усиление активности CYP3A4, что привело к ускорению метаболизма преднизолона. Следует тщательно следить за пациентами, которые на протяжении длительного времени одновременно применяют флуконазол и преднизолон, с целью предупреждения развития недостаточности коры надпочечников после отмены флуконазола.

Рифабутин.

Сообщалось о взаимодействии флуконазола и рифабутина, результатом которого было повышение сывороточных уровней последнего.

При одновременном назначении флуконазола и рифабутина описаны случаи увеита. При применении такой комбинации лекарственных средств следует учитывать симптомы токсического действия рифабутина. Следует внимательно наблюдать за больными, получающими рифабутин и флуконазол одновременно.

Саквинавир.

Флуконазол повышает AUC и C_max саквинавира примерно на 50% и 55% соответственно из-за подавления метаболизма саквинавира в печени ферментом CYP3A4 и из-за ингибирования P- гликопротеина. Взаимодействия между флуконазолом и саквинавиром / ритонавиром не исследовали, поэтому они могут быть более выраженными. Может потребоваться корректировка дозы саквинавира.

Производные сульфонилмочевины.

Флуконазол при одновременном приеме увеличивал период полувыведения пероральных препаратов сульфонилмочевины (хлорпропамида, глибенкламида, глипизида и толбутамида) у здоровых добровольцев.

Флуконазол и пероральные препараты сульфонилмочевины можно назначать совместно больным сахарным диабетом, но при этом надо учитывать возможное развитие гипогликемии. Рекомендуется проводить регулярный контроль сахара в крови и соответствующим образом снижать дозу производных сульфонилмочевины при одновременном применении с флуконазолом.

Теофиллин.

Прием флуконазола по 200 мг в течение 14 дней привел к снижению средней скорости клиренса теофиллина из плазмы крови на 18%.

При лечении флуконазолом больных, получающих теофиллин в больших дозах, или больных с повышенным риском токсического действия теофиллина, необходимо наблюдать за симптомами передозировки теофиллина; при их появлении терапию следует изменить должным образом.

Алкалоиды барвинка.

Хотя соответствующих исследований не проводили, флуконазол, вероятно, из-за ингибирования CYP3A4, может вызывать повышение концентрации алкалоидов в плазме крови (например винкристина и винбластина), что приводит к развитию нейротоксических эффектов.

Витамин А.

Сообщалось, что у пациента, который одновременно применял трансретиноевую кислоту (кислотная форма витамина А) и флуконазол, наблюдались побочные реакции со стороны ЦНС (центральной нервной системы) в форме псевдотумор головного мозга, исчезнувших после отмены флуконазола. Эти лекарственные средства можно применять одновременно, но следует помнить о риске возникновения побочных реакций со стороны ЦНС.

Вориконазол (ингибитор CYP2С9 и CYP3A4).

Одновременное применение вориконазола вовнутрь (по 400 мг каждые 12 часов в течение 1 дня, затем по 200 мг каждые 12 часов в течение 2,5 дней) и флуконазола вовнутрь (400 мг в первый день, затем по 200 мг каждые 24 часа в течение 4 дней) 8 здоровым добровольцам мужского пола привело к повышению С_max и AUC_τ  вориконазола в среднем до 57% (90% ДИ: 20%, 107%) и 79 % (90% ДИ: 40%, 128%). Неизвестно, приводит ли снижение дозы и/или частоты применения вориконазола или флуконазола к устранению такого эффекта. При применении вориконазола после флуконазола следует проводить наблюдения по развитию побочных эффектов, ассоциированных с вориконазолом.

Зидовудин.

Кинетические исследования показали повышение уровней зидовудина, которые были связаны со снижением превращения последнего в его основной метаболит. За больными, которым применяют такую комбинацию, необходимо наблюдать с целью выявления побочных эффектов от зидовудина. Можно рассмотреть целесообразность снижения дозы зидовудина.

Азитромицин.

Одновременное разовое применение азитромицина в дозе 1200 мг вовнутрь и флуконазола в дозе 800 мг вовнутрь не приводило к значимым фармакокинетическим взаимодействиям между флуконазолом и азитромицином. Значимое влияние на фармакокинетику при взаимодействии флуконазола и азитромицина – отсутствует.

Пероральные контрацептивы.

При приеме 50 мг флуконазола не было замечено никакого существенного влияния на уровни гормонов, тогда как при приеме 200 мг/сут наблюдалось увеличение площади под кривой «концентрация - время» (АUС) этинилэстрадиола на 40% и левоноргестрола на 24%.

В исследовании при приеме флуконазола в дозе 300 мг один раз в неделю АUС этинилэстрадиола и норэтиндрона было больше соответственно на 24% и на 13%. Маловероятно, что многократный прием флуконазола в приведенных дозах имел негативное влияние на эффективность комбинированных оральных контрацептивов.

Гидрохлоротиазид.

При исследовании кинетики взаимодействия у здоровых добровольцев, получавших флуконазол, многократное применение гидрохлоротиазида приводило к повышению концентрации флуконазола в плазме крови на 40%. Влияние на этот показатель не требует изменения в дозировке флуконазола у пациентов, которым применяют диуретики, однако врачи не должны забывать о возможном взаимодействии.

Исследования по взаимодействию с другими лекарственными средствами не проводились, поэтому взаимодействие является потенциально возможным.

Особенности применения.

Дерматофития.

Согласно результатам исследования флуконазола для лечения дерматофитии у детей, флуконазол не превышает гризеофульвин по эффективности, а общий показатель эффективности составляет менее 20%. Поэтому флуконазол не следует применять для лечения дерматофитии.

Криптококкоз.

Доказательств эффективности флуконазола для лечения криптококкоза других локализаций (например, легочного криптококкоза и криптококкоза кожи) недостаточно, поэтому рекомендаций по дозировке для лечения таких заболеваний нет.

Глубокие эндемические микозы.

Доказательств эффективности флуконазола для лечения других форм эндемичных микозов, таких как паракокцидиоидомикоз, гистоплазмоз и кожно-лимфатический споротрихоз, недостаточно, поэтому рекомендаций по дозировке для лечения таких заболеваний нет.

Почечная система.

Пациентам с нарушенной функцией почек препарат следует применять с осторожностью (см. раздел « Способ применения и дозы »).

Гепатобилиарная система.

Пациентам с нарушением функции печени препарат следует применять с осторожностью. В редких случаях применение флуконазола сопровождалось токсическими поражениями печени, в том числе с летальным исходом.

В случаях, когда развитие гепатотоксичности ассоциировалось с применением флуконазола, её явной зависимости от общей суточной дозы, длительности терапии, пола или возраста пациента отмечено не было.

Гепатотоксическое действие флуконазола, как правило, было обратимым, а его признаки исчезали после прекращения терапии. Необходимо наблюдать за больными, у которых во время лечения флуконазолом нарушаются показатели функции печени, с целью выявления признаков более тяжелого поражения печени. При появлении клинических признаков поражения печени, которые могут быть связаны с применением флуконазола, препарат необходимо отменить.

Пациентов следует проинформировать о симптомах, которые могут свидетельствовать о серьезном влиянии на печень (выраженная астения, анорексия, постоянная тошнота, рвота и желтуха). В таком случае применения флуконазола следует немедленно прекратить и проконсультироваться с врачом.

Аллергические реакции. Очень редко встречались эксфолиативные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Больные СПИДом более склонны к тяжелым реакций.

Если у больного с поверхностной грибковой инфекцией появляются высыпания, которые можно связать с флуконазолом, препарат следует отменить.

Больным с инвазивными / системными грибковыми инфекциями при появлении высыпаний необходим тщательный надзор, а при появлении буллезных поражений или многоформной эритемы флуконазол следует отменить.

Сердечнососудистая система.

Крайне редко были выявлены случаи пролонгации интервала QT и пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» у пациентов, применяющих флуконазол. Такие случаи касались пациентов с тяжелыми заболеваниями при сочетании многих факторов риска, такими как структурные заболевания сердца, нарушения электролитного обмена и одновременное применение других лекарственных средств, влияющих на интервал QT.

Флуконазол следует назначать с осторожностью пациентам с данными потенциально проаритмическими состояниями. Одновременное применение с лекарственными средствами, пролонгирующими интервал QTс и метаболизирующимися с помощью фермента CYP3А4 цитохрома Р450, противопоказано.

Галофантрин.

Галофантрин является субстратом фермента CYP3А4 и пролонгирует интервал QTс при применении в рекомендованных терапевтических дозах. Одновременное применение галофантрина и флуконазола не рекомендуется.

Гиперчувствительность.

В редких случаях сообщалось о развитии анафилактических реакций.

Цитохром Р450.

Флуконазол является мощным ингибитором фермента CYP2C9 и умеренным ингибитором фермента CYP3А4. Также флуконазол является ингибитором фермента CYP2C19. Следует наблюдать за состоянием пациентов, одновременно принимающих флуконазол и препараты с узким терапевтическим окном, которые метаболизируются с участием CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4.

Терфенадин.

В связи со случаями тяжелых аритмичных нарушений следует тщательно наблюдать за пациентами, получающими одновременно флуконазол в дозе менее 400 мг в сутки и терфенадин.

В редких случаях сообщалось о возникновении анафилаксии в результате применения флуконазола.

Вспомогательные вещества.

Препарат содержит 0,9% раствор натрия хлорида. Каждая доза 200 мг (флакон по 100 мл) содержит 15 ммоль ионов натрия. Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов, которым применяют натрий-контролируемую диету.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Существующие данные о разовом или повторном применение флуконазола в обычных дозах (<200 мг/сут) нескольким сотням беременным женщинам в течение I триместра беременности, не продемонстрировали нежелательных эффектов на плод. Сообщалось о многочисленных врожденных патологиях у новорожденных (включая брадифрению, дисплазию ушной раковины, чрезмерное увеличение переднего родничка, искривление бедра, плечоликтьовий синостоз), матери которых принимали большие дозы флуконазола (400-800 мг/сут) в течение, по крайней мере, трех или более месяцев в связи с лечением кокцидиоидоза. Связь между применением флуконазола и этими случаями не определена.

Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность.

Обычные дозы флуконазола и краткосрочные курсы лечения флуконазолом не следует применять в период беременности, за исключением крайней необходимости.

Не следует применять большие дозы флуконазола и/или длительные курсы лечения флуконазолом в период беременности, за исключением лечения инфекций, потенциально угрожающих жизни.

Флуконазол проникает в грудное молоко и достигает более низкой концентрации, чем в плазме крови. Кормление грудью можно продолжать после разового применения обычной дозы флуконазола, что составляет 200 мг или меньше.

Кормить грудью не рекомендуется при многократном применении флуконазола или при применении больших доз флуконазола.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Исследований влияния препарата на способность управлять автотранспортом или другими механизмами не проводили.

Пациентов следует проинформировать о возможности головокружения или судорог при применении препарата. При развитии таких симптомов не рекомендуется управлять автотранспортом или работать с механизмами.

 

Способ применения и дозы.

Суточная доза флуконазола зависит от природы и тяжести фунгальной инфекции. Лечение инфекций, требующих многократного приема препарата, должно продолжаться до достижения клинико-лабораторного эффекта. Недостаточный срок лечения может привести к возобновлению активного инфекционного процесса.

Флуконазол следует применять перорально или внутривенно путем введения инфузии со скоростью не более 10 мл/мин. Способ применения препарата зависит от клинического состояния пациента.

При переводе с внутривенного на пероральный прием или наоборот нет необходимости изменять суточную дозу.

Терапию можно начать до получения результатов культурального или других лабораторных исследований, а при их получении добавить и антимикробные препараты.

Совместимость

Флуконазол для внутривенного введения совместим со следующими растворами:

- раствор Рингера;

- раствор Хартмана;

- раствор калия хлорида в глюкозе;

- 4,2% и 5% раствор натрия бикарбоната;

- 3,5% раствор аминозина;

- 0,9% раствор натрия хлорида

- диалафлекс (6,36% раствор для интраперитонеального диализа).

Флуконазол можно вводить в инфузионную систему вместе с одним из указанных выше растворов. Хотя случаи неспецифической несовместимости препарата с другими средствами не описаны, смешивать его с другими препаратами перед инфузией не рекомендуется.

Раствор для внутривенных инфузий предназначен только для разового применения. Разведение следует осуществлять в асептических условиях. Раствор необходимо проверить на наличие посторонних частиц и изменение окраски. Раствор следует использовать только тогда, когда он прозрачный и не содержит посторонних частиц. Оставшиеся неиспользованные остатки препарата необходимо утилизировать.

Взрослые

Криптококкоз.

При криптококковом менингите и криптококковых инфекциях других локализаций в первый день следует назначить 400 мг парентерально, а затем продолжить лечение в дозе от 200 до 400 мг 1 раз в сутки. Длительность терапии при криптококковой инфекции зависит от клинического ответа, но обычно длится не менее 6 - 8 недель при криптококковом менингите. При инфекциях, угрожающих жизни, суточную дозу можно увеличить до 800 мг.

Поддерживающая терапия для предупреждения рецидива криптококкового менингита у пациентов с высоким риском его развития: рекомендуемая доза составляет 200 мг/сут в течение неограниченного времени.

Кокцидiоидоз.

Рекомендуемая доза составляет 200-400 мг/сут. Продолжительность лечения составляет 11-24 месяца или дольше в зависимости от состояния пациента. Для лечения некоторых форм инфекции, особенно для лечения менингита, может быть целесообразным применение дозы 800 мг/сут.

Инвазивные кандидоз.

При кандидемии, диссеминированном кандидозе и других формах инвазивной кандидозной инфекции нагрузочная доза составляет 800 мг в первый день, а поддерживающая доза – 400 мг/сут парентерально. Обычно рекомендуемая продолжительность лечения кандидемии составляет 2 недели после первых получения отрицательных результатов культуры крови и исчезновения признаков и симптомов кандидемии.

Кандидоз слизистых оболочек.

- кандидоз ротоглотки: нагрузочная доза составляет 200-400 мг в первый день, поддерживающая доза – 100-200 мг/сут. Продолжительность лечения составляет 7-21 день (до достижения ремиссии), но может быть увеличена для пациентов с тяжелым иммунодефицитом;

- кандидоз: пищевода нагрузочная доза составляет 200-400 мг в первый день, поддерживающая доза - 100-200 мг/сут. Продолжительность лечения составляет 14-30 дней (до достижения ремиссии), но может быть увеличена для пациентов с тяжелым иммунодефицитом;

- кандидурия: рекомендуемая доза составляет 200-400 мг/сут в течение 7-21 дней. Для пациентов с тяжелым иммунодефицитом продолжительность лечения можно увеличить;

- хронический атрофический кандидоз: рекомендуемая доза составляет 50 мг/сут в течение 14 дней

- хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек: рекомендуемая доза составляет 50-100 мг/сут. Продолжительность лечения составляет до 28 дней, но может быть увеличена в зависимости от тяжести и вида инфекции или снижение иммунитета.

Предупреждения рецидива кандидоза слизистых оболочек у пациентов с ВИЧ, которые имеют высокий риск его развития.

- кандидоз ротоглотки, кандидоз пищевода: рекомендуемая доза составляет 100-200 мг/сут или 200 мг 3 раза в неделю. Продолжительность лечения является неограниченным для пациентов с подавленным иммунитетом.

Профилактика кандидозных инфекций у пациентов с длительной нейтропенией.

При наличии высокого риска генерализованной инфекции (у больных с ожидаемой выраженной или длительной нейтропенией) рекомендуемая доза составляет 200-400 мг 1 раз в сутки. Флуконазол назначать за несколько дней до ожидаемой нейтропении; после того, как количество нейтрофилов повышается более чем на 1000 в 1 мм³, лечение следует продолжать еще в течение 7 суток.

Пациенты пожилого возраста.

Дозу необходимо подбирать в зависимости от состояния функции почек (см. ниже).

Почечная недостаточность.

Флуконазол выводится из организма преимущественно с мочой в неизмененном виде. При разовом применении корректировать дозу препарата не требуется. Пациентам (включая детей) с нарушением функции почек при необходимости многократного применения препарата в первый день лечения следует применять начальную дозу 50-400 мг в зависимости от показаний. После этого суточную дозу (в зависимости от показаний) следует рассчитывать в соответствии с нижеследующей таблице:

Клиренс креатинина (мл/мин )	Процент от рекомендуемой дозы
> 50	100%
≤ 50 (без диализа)	50%
Регулярный диализ	100% после каждого диализа

Пациенты, находящиеся на регулярном диализе, должны получать 100% рекомендуемой дозы после каждого диализа. В день, когда диализ не проводится, пациент должен получать дозу, откорректированную в зависимости от клиренса креатинина.

Нарушение функции печени.

Флуконазол следует применять с осторожностью пациентам с нарушениями функции печени, поскольку информации по применению флуконазола для этой категории пациентов недостаточно.

Дети.

Не следует превышать максимальную суточную дозу 400 мг.

Продолжительность терапии у детей, как и при соответствующих инфекциях у взрослых, зависит от клинического и антимикотического эффекта.

Флуконазол следует применять ежедневно 1 раз в сутки.

Дозировка препарата детям с нарушением функции почек приведена выше. Фармакокинетика флуконазола не исследовались у детей с почечной недостаточностью (см. ниже информацию по применению у новорожденных, у которых часто наблюдается первичная незрелость почек).

Дети в возрасте от 12 лет.

Врачу следует оценить, в зависимости от массы тела и пубертатного развития, какая доза (для взрослых или для детей) является оптимальной для пациента. Клинические данные свидетельствуют о том, что у детей клиренс флуконазола выше по сравнению с взрослыми. Применение доз 100, 200 и 400 мг взрослым и доз 3, 6 и 12 мг/кг детям приводит к достижению сопоставимой системной экспозиции.

Дети в возрасте от 28 дней до 11 лет.

Кандидоз слизистых оболочек: начальная доза составляет 6 мг/кг/сут, поддерживающая доза – 3 мг/кг/сут. Начальную дозу можно применять в первый день с целью более быстрого достижения равновесной концентрации.

Инвазивные кандидоз, криптококковый менингит доза составляет 6-12 мг/кг/сут в зависимости от степени тяжести заболевания.

Поддерживающая терапия для предупреждения рецидива криптококкового менингита у детей с высоким риском его развития: доза составляет 6 мг/кг/сут в зависимости от степени тяжести заболевания.

Профилактика кандидоза у пациентов с иммунодефицитом: доза составляет 3-12 мг/кг/сут в зависимости от выраженности и продолжительности индуцированной нейтропении (см. Дозы для взрослых).

Дети в возрасте от рождения до 27 дней.

У новорожденных флуконазол выводится из организма медленно. Данные по фармакокинетике, на которых базируются дозы для доношенных новорожденных, указанные ниже, приведены в разделе «Фармакокинетика».

-    доношенные новорожденные в возрасте от 0 до 14 дней: дозы, аналогичные указанным выше для детей от 28 дней до 11 лет, следует применять каждые 72 часа. Не следует превышать максимальную дозу, составляющую 12 мг/кг каждые 72 часа.  

-    доношенные новорожденные в возрасте от 15 до 27 дней: дозы, аналогичные указанным выше для детей от 28 дней до 11 лет, следует применять каждые 48 часов. Не следует превышать максимальную дозу, что составляет 12 мг/кг каждые 48 часов. 

Дети.

Препарат можно применять детям от рождения.

Передозировка.

Проявляется галлюцинациями и параноидальным поведением.

При передозировке необходимо провести симптоматическую поддерживающую терапию и при необходимости промыть желудок.

Флуконазол в значительной степени выводится с мочой; форсированный диурез может ускорить выведение препарата. Сеанс гемодиализа продолжительностью 3 часа снижает уровень флуконазола в плазме крови на 50%.

Побочные реакции.

Наиболее частыми побочными реакциями (> 1/10) являются головная боль, боль в животе, диарея, тошнота, рвота, сыпь, повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и щелочной фосфатазы крови.

У некоторых больных, особенно у тех, которые страдали тяжелыми заболеваниями (СПИД или рак), при лечении флуконазолом наблюдались изменения показателей крови, функции почек и печени, однако клинические проявления этих изменений и их связь с применением раствора флуконазола не установлены.

Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, судороги, нарушение вкуса, парестезии, тремор.

Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, диарея, метеоризм, тошнота, нарушение пищеварения, рвота, запор, диспепсия, сухость во рту.

Со стороны печени/желчевыделительной системы: токсические поражения печени, включая единичные летальные случаи, повышение уровня щелочной фосфатазы, билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), холестаз, печёночная недостаточность, гепатиты, гепатоцеллюлярный некроз, желтуха, гепатоцеллюлярной поражения.

Со стороны кожи и её придатков: сыпь, алопеция, эксфолиативные кожные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, зуд, медикаментозный дерматит, крапивница, повышенное потоотделение, острый генерализованный экзантематозный пустулез, ангионевротический отек, отек лица, эксфолиативный дерматит.

Со стороны кроветворной и лимфатической системы: лейкопения, включая нейтропению и агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия.

Со стороны иммунной системы: анафилаксия, включая ангионевротический отек, отек лица и зуд кожи; крапивница.

Метаболические процессы/особенности питания: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипокалиемия, снижение аппетита.

Психические нарушения: бессонница, сонливость.

Со стороны сердечнососудистой системы: пролонгация интервала QT, пароксизмальная желудочковая тахикардия типа «пируэт».

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: вертиго.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительных тканей: миалгия.

Общие нарушения и реакции в месте введения: повышенная утомляемость, недомогание, астения, лихорадка.

Дети. Частота и характер побочных реакций и отклонений от нормы результатов лабораторных анализов в ходе клинических исследований с участием детей сопоставимы с таковыми у взрослых.

Срок годности. 2 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Неиспользованное оставшееся лекарственное средство необходимо утилизировать.

Несовместимость.

Особенностей относительно несовместимости препарата не отмечено. При внутривенном введении препарат не следует смешивать с другими лекарственными средствами, кроме указанных в разделе «Способ применения и дозы».

Упаковка.

По 100 мл препарата в контейнерах. По 1 контейнеру в поливинилхлоридной пленке вместе с инструкцией по медицинскому применению в коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Евролайф Хелткеар Пвт. Лтд.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Хашра № 520, Бхагванпур, Рурки, Харидвар, Индия.

Заявитель.

Ананта Медикеар Лтд.

Местонахождение заявителя.

Сьют 1, 2 Стейшн Корт, Империал Варф, Таунмед Роуд, Фулхам, Лондон, Великобритания.

Дата последнего посещения. 03.09.15.