Карта -повідомлення про ПР ЛЗ пацієнту

Карта-повідомлення для надання пацієнтом та/або його представником, організаціями, які представляють інтереси пацієнтів, інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні

І. Інформація про пацієнта

1. Прізвище *

2. Ім’я *

3. По батькові *

4. Адреса

Місто *

Область

Індекс

Країна *

5. Тел./факс *

ІI. Інформація про підозрюваний лікарський засіб

6. Торгове найменування *

7. Лікарська форма *

8. Виробник *

ІII. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

9. Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем *

Так Нi

10. Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря *

Так Нi

ІV. Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності

11. Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності *

V. Інформація про повідомника

12. Прізвище *

13. Ім’я *

14. По батькові *

15. Місцезнаходження

Місто *

Область

Індекс

Країна *

16. Тел./факс *

VI. Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров’я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція або відсутність ефективності

17. Прізвище *

18. Ім’я *

19. По батькові *

20. Місцезнаходження закладу охорони здоров’я

Місто *

Область

Індекс

Країна

21. Тел./факс *

Увага! Всі поля потрібно зазначити.

Дата заповнення *