Ananta Medicare
logoУкраїна
НЕСКІНЧЕННА ТУРБОТА ПРО ВАШЕ ЗДОРОВ'Я
  • fb
  • vk
  • ok
  • inst
  • ok
Пошук

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПР ЛЗ ПАЦІЄНТУ

Карта-повідомлення для надання пацієнтом та/або його представником, організаціями, які представляють інтереси пацієнтів, інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні

І. Інформація про пацієнта

ІI. Інформація про підозрюваний лікарський засіб

ІII. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

9. Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем *
10. Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря *

ІV. Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності

V. Інформація про повідомника

VI. Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров’я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція або відсутність ефективності

Увага! Всі поля потрібно зазначити.

Дата заповнення *
Select Date

ВИМОГИ ДО ЗАПОВНЕННЯ

карти-повідомлення про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні (заповнюють лікар, провізор, фельдшер, акушер, фармацевт, медична сестра, заявник)

Розділ I. Загальна інформація: міститься інформація про пацієнта та ПР та/або ВЕ (якщо повідомлення стосується лікарського засобу, який приймала вагітна жінка або жінка, яка годує грудьми, а побічна реакція виникла у плода чи у дитини, то надаються дані і про матір, і про дитину (у випадку плода – гестаційний вік).

У графах зазначаються:

  1. Ініціали пацієнта (поле обов’язкове для заповнення!).
  2. Номер історії хвороби/амбулаторної карти (поле обов’язкове для заповнення!).
  3. Дата народження (поле обов’язкове для заповнення! Необхідно зазначити день, місяць та рік народження).
  4. Стать: жінка або чоловік.
  5. Наслідок побічної реакції та/або відсутності ефективності: відмічається відповідна позиція.
  6. Початок побічної реакції та/або відсутності ефективності лікарського засобу (поле обов’язкове для заповнення!): зазначаються день, місяць, рік та час виникнення побічної реакції або відсутність ефективності. У випадках, коли невідома точна дата початку побічної реакції та/або відсутності ефективності, зазначаються місяць і рік або рік.
  7. Закінчення побічної реакції: зазначаються день, місяць, рік та час закінчення побічної реакції. Зазначаються в разі, коли на момент подання повідомлення проявів побічної реакції уже немає.
  8. Опис побічної реакції/ відсутності ефективності лікарського засобу (поле обов’язкове для заповнення!): детально описуються прояви побічної реакції, а також короткий опис усієї клінічної інформації, яка може стосуватися виявленої побічної реакції, або надається інформація щодо відсутності ефективності. За можливості копії виписок з амбулаторної карти або історії хвороби додаються до карти.

9. Категорія побічної реакції: відмічаються відповідні позиції.

Розділ ІI. Інформація про підозрюваний лікарський засіб, виробника підозрюваного лікарського засобу.

У графах зазначаються:

  1. Підозрюваний лікарський засіб (торгове найменування, лікарська форма) (поле обов’язкове для заповнення!): зазначаються торгове найменування лікарського засобу, який підозрюється у причетності до виникнення побічної реакції, його лікарська форма.
  2. Виробник, країна: зазначаються виробник підозрюваного лікарського засобу (повне найменування), країна.
  3. Номер серії: зазначається номер серії підозрюваного лікарського засобу.
  4. Показання для призначення: зазначається діагноз (із зазначенням шифру по МКХ-10), з приводу якого призначався підозрюваний лікарський засіб.
  5. Разова доза: зазначається разова доза підозрюваного лікарського засобу.
  6. Кратність приймання: зазначається кратність приймання підозрюваного лікарського засобу.
  7. Спосіб уведення: зазначається спосіб уведення підозрюваного лікарського засобу.
  8. Початок терапії підозрюваним лікарським засобом: зазначаються день, місяць та рік призначення підозрюваного лікарського засобу. У випадках, коли точна дата початку невідома, зазначаються місяць і рік або рік початку прийому ПЛЗ.
  9. Закінчення терапії підозрюваним лікарським засобом: зазначаються день, місяць та рік закінчення прийому підозрюваного лікарського засобу. У випадках, коли підозрюваний лікарський засіб не відміняли, зазначається: лікування триває.

 

 

Розділ ІІа. Додаткова інформація у випадку підозрюваної побічної реакції на вакцини та алерген туберкульозний: відмічаються відповідні позиції у графах.

Розділ IІІ. Інформація про супутні лікарські засоби (зазначаються усі лікарські засоби, які приймав пацієнт одночасно з підозрюваним, за винятком препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків побічної реакції).

У графах зазначаються:

  1. Супутні лікарські засоби (торгове найменування, лікарська форма, виробник): зазначаються торгове найменування супутніх лікарських засобів, які призначались, лікарська форма, виробник.
  2. Покази для призначення: зазначається діагноз (із зазначенням шифру за МКХ-10), з приводу якого призначався супутній лікарський засіб.
  3. Разова доза: зазначається разова доза супутнього лікарського засобу.
  4. Кратність приймання: зазначається кратність приймання супутнього лікарського засобу.
  5. Спосіб уведення: зазначається спосіб уведення супутнього лікарського засобу.
  6. Початок терапії: зазначаються день, місяць та рік початку терапії супутнім лікарським засобом. У випадках, коли точна дата початку невідома, зазначаються місяць і рік або рік початку прийому.
  7. Закінчення терапії: зазначаються день, місяць та рік закінчення прийому супутнього лікарського засобу. У випадках, коли супутній лікарський засіб не відміняли, зазначається: лікування триває.
  8. Інша інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням тривалості тощо): зазначаються діагнози, не зазначені у показах до призначення підозрюваного та супутніх лікарських засобів, алергологічний анамнез, інші дані, які могли вплинути на розвиток побічної реакції, але безпосередньо з нею не пов’язані.

Розділ ІV. Засоби корекції побічної реакції (відмічаються потрібні пункти).

 

Розділ V. Причинно-наслідковий зв’язок між клінічними проявами побічної реакції та підозрюваним лікарським засобом (відмічаються потрібні пункти).

 

Розділ VІ. Інформація про повідомника.

У графах зазначаються:

  1. Прізвище, ім’я, по батькові повідомника, телефон/факс, e-mail (поле обов’язкове для заповнення!): зазначаються прізвище, ім’я, по батькові повідомника, контактний телефон/факс, по можливості – e-mail повідомника.
  2. Повідомлення надає: відмічається потрібна категорія.
  3. Назва та місцезнаходження закладу (поле обов’язкове для заповнення!): зазначаються назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, де працює повідомник.
  4. -32Відповідні поля заповнюються тільки у випадках, якщо повідомлення надає відповідальна особа заявника.
  5. Тип повідомлення: відмічається «початкове», якщо повідомлення надається вперше; «наступне» - якщо повідомлення уточнює інформацію попередньо наданого повідомлення; «заключне» - якщо усі поля форми заповнені.
  6. Дата повідомлення: зазначається дата заповнення повідомлення.